Norma Legal Oficial del día 23 de diciembre del año 2009 (23/12/2009)

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TEXTO DE LA PÁGINA 54

408580

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, miercoles 23 de diciembre de 2009
NUMERO DE EXPEDIENTE

Solicitud - Declaracion Jurada
Para Licencia de Funcionamiento y Otros
MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE MORDAZA
Gerencia de Desarrollo Empresarial

(FORMULARIO GRATUITO-Solo Original) ANEXO 1

FECHA DE RECEPCION

FORMULARIO: GDE-001 01/09

Para uso exclusivo del Modulo de Atencion

I. MORDAZA DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una X )
1- LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO 2-LICENCIA DE FUNC. TEMPORAL 3-LICENCIA DE FUNC. CORPORATIVA 4-LICENCIA DE FUNC. PARA CESIONARIOS 5-LIC. PARA DE ELEM. DE PUBLIC EXTERIOR
6-LIC. DE FUNC. PARA. USO DE VIA PUBLICA (solo cafes,rest.)

9- MUNLIMAEXPRESS: (1+5) o (1+5+6), o (2+5) 10- A-DUPLICADO (indicar)...............................

7-RENOVACION CERT. SEG. DEF. CIVIL 8-DECLARACION DE CESE DE ACTIVIDADES

II. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE:
RUS Regimen Gral.

10 - Apellidos y nombres o Razon social 12 - R.U.C 15 - Av./Jr/Calle/Pasaje III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: 18 - Av./Jr/Calle/Pasaje
(En caso el local tenga mas de una MORDAZA de acceso al interior detallar en la parte posterior)

11 - Regimen Tributario 14 -D.NI./C.E Mz Lote 16 -Urb./AA.HH/Otro 17 -Provincia

13 - Correo electronico y/o telefono Nº Int

Nº

Int

Mz

Lote 19 - Urb/AA.HH/Otro
Mas Fem

20 -Nombre del Establecimiento
22 - Area del local utilizada 23 - Area via publica

21- Cantidad de Empleados(as) 24 -Area total
(Solo : cafes, restaurantes en vias autorizadas del centro historico)

IV. ACTIVIDADES ECONOMICAS (Describa por orden de importancia los principales giros que desarrollara en el establecimiento) Nº 25 - Giro de la actividad
1226 -codigo de indice de uso

Nº 25 -Giro de la actividad
34-

26 -codigo del indice de uso

V. CROQUIS DE UBICACION DEL ESTABLECIMIENTO
De las mejores referencias posibles la ubicacion del establecimiento, identificando los jirones, calles o avenidas aledanas y senale los ingresos. Ej.: Paralela a la cuadra 14 de Av. Tacna

Otras referencias: .................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. VI. REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD 1.2.3.4.5.VII. REPRESENTANTE LEGAL (Llenar en caso de personas juridicas o personas naturales que MORDAZA representadas por un tercero)
27 - Apellidos y nombres del Representante Legal o apoderado
28 - DNI/C.E

29 - Documento que acredita la representacion legal y/o poder para tramite....................................................................................

Firma del representante legal o apoderado DNI/C.E: