Norma Legal Oficial del día 10 de julio del año 2014 (10/07/2014)
Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.
TEXTO DE LA PÁGINA 25
El Peruano Jueves 10 de MORDAZA de 2014
527351
2. Razon social, domicilio legal, ficha registral, datos del representante legal y numero de registro en la Superintendencia Nacional de Salud de la IAFAS y la IPRESS contratantes. 3. Mencion expresa de la IPRESS por la que se compromete al cumplimiento de las garantias explicitas reconocidas por la MORDAZA que rija el PEAS vigente. 4. Descripcion detallada del servicio, incluidas prestaciones a ser cubiertas asi como estandares de calidad que incluyen oportunidad de la atencion, competencias tecnica de los prestadores, capacidad resolutiva sustentada, atencion brindada bajo carteras de servicios y protocolos o guias de practica clinica adoptados por comun acuerdo, auditoria de la validez prestacional con estandares consensuados; sistema de identificacion del asegurado; estructura de costos concordada. Se debe incluir tambien un glosario con las definiciones operativas que incluya la fuente y forma de calculo de cada item que conforma la forma de pago. De modo especifico, el contrato debe contener el detalle de las exclusiones y supuestos en los cuales la IAFAS queda autorizada a no reconocer la prestacion brindada. 5. Protocolos y Guias de atencion de las enfermedades mas frecuentes 6. Codigos y estandares utilizados entre la remision de informacion entre la IAFAS e IPRESS. (TEDEF en lo que aplique). 7. Mecanismos de pago acordado, tarifario aplicable, asi como su forma de calculo y procedimiento de reevaluacion, reemplazo o perdida de vigencia del mecanismo de pago acordado. 8. Plazo de duracion del contrato, asi como el periodo de renovacion. En el caso de IAFAS publicas el plazo de duracion es hasta tres (3) anos renovables. 9. Forma y procedimiento de MORDAZA de los reportes de atencion de la IPRESS a la IAFAS, para su pago y control posterior. 10. Plazo MORDAZA de pago de las prestaciones, el que en ningun caso podra superar los 45 dias calendario, contados desde la MORDAZA del documento de pago. En el Anexo N° 1 adjunto se presenta las Condiciones Minimas de los Convenios o Contratos suscritos entre Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud e Instituciones Prestadoras de Salud. Articulo 9°.- Convenios suscritos por IPRESS Publicas Los articulos a los que se refiere el presente capitulo son aplicables a las IAFAS Publicas y las IPRESS Publicas, y a los contratos que celebren con IPRESS Privadas; en lo que no contravenga sus disposiciones especiales comprendidas en el Capitulo III de la presente norma.
2. Asegurado o Afiliado: Toda persona radicada en el MORDAZA que este bajo cobertura de algunos de los regimenes del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) 3. Cobertura: Proteccion contra perdidas especificas por problemas de salud, extendida bajo los terminos de un convenio de aseguramiento. 4. Exclusiones: Conjunto de intervenciones prestaciones o gastos no cubiertos, detallados en el plan o programa de salud. 5. Mecanismos de Pago: Es la forma en la que se realiza la retribucion economica por los servicios de salud prestados segun convenio o contrato entre IAFAS e IPRESS. 6. Planes de Salud.- Son listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento en salud y se clasifican en los siguientes grupos: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), Planes Complementarios y Planes Especificos. 7. Prestacion de Salud: Es una atencion de salud otorgada a un residente en el MORDAZA en los establecimientos de salud autorizados. Lista de Acronimos: AUS : Aseguramiento Universal en Salud CECONAR: Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud DNI: Documento Nacional de Identidad D.L. 1159 : Decreto Legislativo que aprueba Disposiciones para la Implementacion y Desarrollo del Intercambio Prestacional en el Sector Publico. D.L. 1163 : Decreto Legislativo que aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud D.L. 1173 : Decreto Legislativo de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas D.L. 1174 : Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policia Nacional del Peru D.L. 1175 : Ley del Regimen de Salud de la Policia Nacional del Peru ESSALUD : Seguro Social de Salud MINSA : Ministerio de Salud PEAS: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud SBS: Superintendencia de Banca y Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones UGI : Unidad de Gestion de IPRESS
CAPITULO II SOBRE LAS RELACIONES ENTRE IAFAS E IPRESS SUB CAPITULO I EL MORDAZA CONTRACTUAL
Articulo 7°.- MORDAZA de contratar En el MORDAZA del ordenamiento legal que las rige y con cargo a los fondos y recursos que administran o ejecutan, las IAFAS pueden contratar con las IPRESS o Unidades de Gestion de IPRESS de su eleccion o con otras IAFAS, para la conformacion de sus redes de prestacion de servicios de salud, con miras al cumplimiento de los planes de salud que las vinculan con sus asegurados, dentro de los limites establecidos en la Ley, el Reglamento, el Decreto Legislativo y la presente norma. Para contratar con una IPRESS o una Unidad de Gestion de IPRESS, las IAFAS deberan verificar previamente que esta se encuentre con registro vigente ante la Superintendencia Nacional de Salud. La Superintendencia Nacional de Salud no considerara como valida, para ningun efecto, ni efectuada bajo ningun concepto, ningun servicio de salud que derive de un contrato suscrito entre una IAFAS y una IPRESS o una Unidad de Gestion de IPRESS no registrada, sin perjuicio de las sanciones administrativas correspondientes. Articulo 8°.- Contenido minimo Cada IAFAS establecera de modo especifico los requisitos para vincularse con las IPRESS a traves de las cuales brindara las prestaciones contratadas con sus asegurados, debiendo considerar necesariamente los siguientes aspectos: 1. Inscripcion vigente de la IPRESS o UGI ante la Superintendencia Nacional de Salud
SUB CAPITULO II CUMPLIMIENTO DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS
Articulo 10°.- De las garantias explicitas Las garantias explicitas a los efectos de la presente MORDAZA son las expresamente contempladas en el PEAS. Las IAFAS podran pactar con las IPRESS parametros superiores a las que estan establecidas como minimo, los que resultaran obligatorios para MORDAZA partes. Junto con la adscripcion del asegurado a una IAFAS determinada, esta debera entregarle una cartilla en la que se especifiquen tales garantias explicitas, la forma en que el asegurado se beneficia de ellas, el deber de la IPRESS de sujetarse a ellas, asi como las consecuencias de su falta de cumplimiento. Articulo 11°.- De la supervision de la IAFAS Corresponde a la IAFAS, establecer mecanismos de supervision a las IPRESS por las prestaciones que estas brindan a sus asegurados y el cumplimiento de las garantias explicitas. Podran establecerse mecanismos de repeticion de la IAFAS respecto de la IPRESS por las consecuencias que se generen por la inobservancia de tales garantias.
CAPITULO III NORMAS ESPECIALES APLICABLES A LAS IAFAS PUBLICAS
Articulo 12°.- De los convenios y contratos suscritos entre IAFAS publicas e IPRESS publicas y privadas Las IAFAS publicas se vincularan con IPRESS publicas mediante la celebracion de convenios. En el caso del