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El Peruano Viernes 23 de enero de 2015 545267 ANEXO 2: FORMATOS FORMATO 1: RECLAMO Fechadel reclamo:______/_______/________Empresadistribuidora:________________________ Códigode reclamo:__________________________ Usuario: Documento de identidad: Relaciónconel Titular: Representante o apoderado: N°deSuministro : (opcional) Teléfono: Domicilio para notificaciones: Aceptonotificación digital:SI NO CorreoElectrónico: MOTIVODELRECLAMO: Negativaalainstalación delsuministro Domicilio paraelquesesolicitaelsuministro: Excesivafacturación Consumo Cargo Cargo: Importe: Mes: Cortedelservicio Pordeuda Porseguridad Fechadelcorte: Recupero Errordefacturación Manipulación delsuministro NegativaalcambiodeopcióntarifariaOpcióntarifariaactual: Opcióntarifariasolicitada: Negativaalincremento depotenciaPotenciaactual: Potenciasolicitada: Reembolso deaportesocontribuciones Modalidad delaporte: Fechadelaporte: Modalidad dedevolución: Malacalidaddeproducto/servicio Problemas detensión Interrupciones Fecha(s): Otrascuestiones vinculadas ala prestación delosserviciospúblicosde electricidad ygasnatural.Especificar: EXPLICACIÓN DELRECLAMO: DOCUMENTOS QUEADJUNTA ALRECLAMO: FirmaoHuella: