Norma Legal Oficial del día 23 de enero del año 2015 (23/01/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 30

545268

El Peruano Viernes 23 de enero de 2015

FORMATO 2:

SOLICITUD DE MEDIDA CAUTELAR
Fecha de la solicitud: ______/_______/________ Empresadistribuidora:______________________

Usuario: Relacion con el Titular: N° de Suministro : (opcional) Domicilio para notificaciones: Acepto notificacion digital:

Documento de identidad: Representante o apoderado: Telefono:

SI

NO

Correo Electronico:

MOTIVO DE LA SOLICITUD: Instalacion del suministro Reconexion del servicio Otros
Domicilio para el que se solicita: Fecha del corte: Razon del corte: Especificar:

REQUISITOS DE LA SOLICITUD: Explique por que cree tener razon:

Apariencia de derecho

Explique por que le afecta esperar hasta que se resuelva el reclamo

Peligro en la demora

Contracautela

Caucion juratoria (declaracion jurada). SI____________ Otra: Especificar.__________________________________

DOCUMENTOS QUE ADJUNTA AL RECLAMO:

Firma o Huella: