Norma Legal Oficial del día 29 de mayo del año 2019 (29/05/2019)

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TEXTO DE LA PÁGINA 25

El Peruano / Miércoles 29 de mayo de 2019

NORMAS LEGALES
ANEXO I

25

Formulario de Registro de Serenos FORESE
Información amparada por el Decreto Legislativo N° 1454 que modifica el Artículo 3 "A" de la Ley Nº 27933, Ley del Sistema Nacional de Seguridad Ciudadana Decreto Supremo N°......-2019-IN que Crea el Registro Nacional de Serenos y Serenazgos y aprueba su Reglamento

Conforme a la Ley de Datos Personales N° 29733 - Normas de Transparencia LEA DETENIDAMENTE LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES Y LUEGO PROCEDA A LLENAR LOS DATOS CON LETRA MAYUSCULA E IMPRENTA 1.- DATOS GENERALES DEL GOBIERNO REGIONAL, MUNICIPALIDAD PROVINCIAL, DISTRITAL Y /O CENTRO POBLADO
Marque con una X, la que corresponde

GOBIERNO REGIONAL

MUNICIPALIDAD

DISTRITAL

PROVINCIAL

CENTRO POBLADO

a)Ubicación Geográfica (Escriba con letra mayúscula e imprenta) Departamento: Provincia: Distrito: Centro Poblado: Municipalidad: b) Número de RUC c) Dirección del Gobierno Regional, Municipalidad Provincial, Distrital y/o Centro Poblado Nombre y Número: d) Telefóno del Gobierno Regional, Municipalidad Provincial, Distrital y/o Centro Poblado Central Telefónica: Referencia

2.- GOBERNADOR REGIONAL, ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL, DISTRITAL O CENTRO POBLADO Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Año de termino
(Marque con una X, la que corresponde)

Año de Inicio 3.- NORMATIVA Número Dia/Mes/Año

Ordenanza Regional o Municipal que aprueba el servicio de Serenazgo en Municipalidad de Provincia, Distrito y/o Centro Poblado Provincia Distrito 4.- DIRECCIÓN DEL SERVICIO DE SERENAZGO Dirección de funcionamiento: Dependencia: Nombre del Representante de Seguridad Ciudadana / Serenazgo 5.- DATOS GENERALES DEL SERENO MUNICIPAL
a) Apellidos y Nombres b) Nombres del Padre c) Nombres de la Madre d) Lugar de Nacimiento e) Nombre de Esposa (o) ó Concubino f) Fecha de Nacimiento g) Edad h) Dirección Domiciliaria i) Sexo (Marque con una X, lo que corresponde)
MASCULINO Casado FEMENINO

Centro Poblado

DNI

Peso

Estatura
Soltero Conviviente Divorciado/otro Correo electrónico Número de Celular

j) Estado Civil
(Marque con una x, la que corresponde

k) Teléfono Fijo l) Tiene Hijos (Marque con una X, la que corresponde) Sistema Nacional de Pensiones

Teléono de referencia

SI

NO

Número de Hijos
Actualmente afiliado en : Integra Profuturo Horizonte PRIMA Habitat Otros (especificar) ONP

Afiliación al Sistema Pensionario (Marque con una X, la que corresponde)
Sistema Privado de Pensiones