TEXTO PAGINA: 25
25 NORMAS LEGALES Miércoles 29 de mayo de 2019 El Peruano / Marque con una X, la que correspondeGOBIERNO REGIONAL DISTRITAL PROVINCIAL CENTRO POBLADO Departamento: Provincia:Distrito: Centro Poblado: Municipalidad: Nombre y Número: Central Telefónica: Referencia Nombres: Apellido Paterno:Apellido Materno: Año de InicioAño de termino Número Dia/Mes/Año Provincia Distrito a) Apellidos y Nombres b) Nombres del Padre c) Nombres de la Madre d) Lugar de Nacimiento e) Nombre de Esposa (o) ó Concubino f) Fecha de Nacimiento g) Edad DNI Peso h) Dirección Domiciliaria i) Sexo (Marque con una X, lo que corresponde) MASCULINO FEMENINO Estatura Casado SolteroConviviente Divorciado/otro Correo electrónico k) Teléfono Fijo Número de Celular l) Tiene Hijos (Marque con una X, la que corres ponde )SI NO Número de Hijos Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Actualmente afiliado en : Integra ProfuturoHorizonte PRIMAHabitat Otros (especificar) ONPANEXO I Formulario de Registro de Serenos FORESE Información amparada por el Decreto Legislativo N° 1454 que modifica el Artículo 3 "A" de la Ley Nº 27933, Ley del Sistema Nacional de Seguridad Ciudadana Decreto Supremo N°……-2019-IN que Crea el Registro Nacional de Serenos y Serenazgos y aprueba su Reglamento Conforme a la Ley de Datos Personales N° 29733 - Normas de Transparencia Dependencia: Afiliación al Sistema Pensionario (Marque con una X, la que corresponde)Teléono de referencia a)Ubicación Geográfica (Escriba con letra mayúscula e imprenta) c) Dirección del Gobierno Regional, Municipalidad Provincial, Distrital y/o Centro Poblado LEA DETENIDAMENTE LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES Y LUEGO PROCEDA A LLENAR LOS DATOS CON LETRA MAYUSCULA E IMPRENTA MUNICIPALIDAD d) Telefóno del Gobierno Regional, Municipalidad Provincial, Distrital y/o Centro Poblado 2.- GOBERNADOR REGIONAL, ALCALDE DE LA MUNICI PALIDAD PROVINCIAL, DISTRITAL O CENTRO POBLADO b) Número de RUC1.- DATOS GENERALES DEL GOBIERNO REGIONAL, MUNICIPA LIDAD PROVINCIAL, DISTRITAL Y /O CENTRO POBLADO Centro PobladoOrdenanza Regional o Municipal que aprueba el servicio de Serenazgo en Municipalidad de Provincia, Distrito y/o Centro Poblado3.- NORMATIVA (Marque con una X, la que corresponde) 4.- DIRECCIÓN DEL SERVICIO DE SERENAZGO Dirección de funcionamiento: Nombre del Representante de Seguridad Ciudadana / Serenazgo j) Estado Civil (Marque con una x, la que corresponde 5.- DATOS GENERALES DEL SERENO MUNICIPAL