Norma Legal Oficial del día 19 de febrero del año 2005 (19/02/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 50

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 19 de febrero de 2005

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO PARA EMPLEADORES MOROSOS - SEGURO REGULAR - SEGURO AGRARIO - SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Acuerdo de Consejo Directivo Nº 62-22-ESSALUD-2004
NUMERO DE RUC: CONSIGNAR EL CODIGO 6

03

CTA. BANCO

FORMULARIO
MORDAZA DE DOCUMENTO

01

02

NUMERO

04

N° DE ORDEN

6075

DE IDENTIFICACION

DE NO CONTAR CON NUMERO DE RUC CONSIGNAR EL MORDAZA DE DOCUMENTO SEGUN LA TABLA N° 3

05 APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR

06

TELEFONO

RUBRO I INFORMACION GENERAL N° DE ORDEN F6075 QUE SUSTITUYE Si desea sustituir un formulario anterior, indicar el numero de orden del mismo 07 N° ORDEN 08 PAGO DE COSTAS Y GASTOS DEUDOR

RUBRO II DEUDAS ACOGIDAS SEGUN MORDAZA DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGO

PRESTACIONES

09 DEUDA ACOGIDA MODALIDAD DE PAGO (Consignar el monto de la MORDAZA 15, del anexo I de la solicitud) 10 (Consignar : 1 Si es pago al contado; 2 Si es pago fraccionado) 11 PAGO CONTADO (Consignar el 90% de la DEUDA ACOGIDA, si consigno 1 en la MORDAZA 09) 12 CUOTA INICIAL (No menor al 10% de la DEUDA ACOGIDA, si el pago es fraccionado) 13 NUMERO DE CUOTAS (En caso de pago fraccionado consignar el numero de cuota, entre 1 y 120) (A la diferencia entre la deuda acogida y la cuota inicial, aplicar el factor de actualizacion indicado en la tabla del Instructivo 2, no debe ser menor a S/.100) 14

MONTO DE CUOTA

DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES

15

MORDAZA DE RECEPCION

FIRMA
Num. DNI. o Doc. Ident. : SELLO DEL ESSALUD