Norma Legal Oficial del día 19 de febrero del año 2005 (19/02/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 52

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ANEXO I - SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO PARA EMPLEADORES MOROSOS - SEGURO REGULAR - SEGURO AGRARIO - SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Acuerdo de Consejo Directivo 62-22-ESSALUD-2004 03
USO DE ESSALUD - FOLIO

FORMATO

MORDAZA DE DOCUMENTO

NUMERO DE RUC: CONSIGNAR EL CODIGO 6

01

02

NUMERO

04

N° DE ORDEN

6076
ANEXO FORMULARIO 6075

DE IDENTIFICACION

DE NO CONTAR CON NUMERO DE RUC CONSIGNAR EL MORDAZA DE DOCUMENTO SEGUN LA TABLA N° 3

05
06 07

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR

DETALLE DE DEUDA NO TRIBUTARIA
10. (Consignada en la Resolucion) ACTUALIZADA ACTUALIZACION (dia, mes, ano) DEUDA MONTO DE LA DEUDA 11. FECHA DE 12. MONTO DE LA

08
ANO

09. PERIODO DE DEUDA

N° DE RESOLUCION DE COBRANZA

MES

NORMAS LEGALES

DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL 13
MORDAZA DE RECEPCION

APELLIDOS Y NOMBRES

N° DE D.N.I. O RUC

14

SUBTOTAL DE LA DEUDA DEL ANEXO

15
SELLO Y FIRMA

MONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA (llenar solo en el ultimo anexo)

MORDAZA, sabado 19 de febrero de 2005

FIRMA