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Pág. 207555 NORMAS LEGALES Lima, jueves 26 de julio de 2001 ANEXO Nº 7 A INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE FATAL PRESENTADO POR LA EMP. MINERA ............................................................................... FECHA DE INSPECCION : I.- IDENTIFICACION 1.- EMPRESA MINERA Razón Social..................................................................................................................... Clasificación por estratos ............................................................................................... Concesión.................................. UEA............................................................................... Paraje........................... Distrito....................... Provincia ................... Dpto..................... Minado: Subterráneo Superficial Cantera Otros 2.- EMPRESA ESPECIALIZADA (E.E.): Razón Social : Domicilio Legal : 3.- DATOS DEL ACCIDENTADO Nombres y Apellidos : Lugar y fecha de nacimiento : Edad : Estado civil : Instrucción : Ocupación : Salario : Tiempo de servicio en la Cia /E.E. : Experiencia En Superficie ...................... En Mina........................... Acumulada..................................................................... Lugar del accidente : Fecha y hora del accidente : II.- DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE III.- CAUSAS a)FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN b)CAUSAS BÁSICAS. 1.Factores personales. 2.Factores de trabajo. c) CAUSAS INMEDIATAS. 1.Actos subestandares 2.Condiciones subestandares IV. CLASIFICACION DE ACCIDENTES ( Anexo Nº 8) Tipo Lesión Anatómica Origen Previsible V.- INFRACCIONES Descripción de infracciones cometidas Nº DESCRIPCION BASE LEGAL 1 2 3 VI.- CONCLUSIONES (Incluir: Si el accidente es o no es, de trabajo) VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecución que se tomarán para evitar ocurrencias similares) 1.- 2.- 3.- .................................... ............................................... ....................................... Supervisor del Área Jefe de PSHM Gerente de Operaciones ANEXOS: ♦Acta de inspección del accidente fatal ♦Copia del acta de la reunión extraordinaria del Comité de Seguridad ♦Informe del Jefe del Programa de Seguridad ♦Declaración de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente ♦Fotografías ♦Ficha médica ocupacional (Anexo Nº 7 C). ♦Certificado de autopsia ♦Certificado de la partida de defunción ♦Copia del acta de levantamiento del cadáver ( si fuera el caso) ♦Croquis del accidente fatal, antes y después de la ocurrencia, según formato en A-4.ANEXO N° 7 B INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE FATAL PRESENTADO POR EL FISCALIZADOR ............................................................................... INSPECTOR : FECHA DE INSPECCION : I.- IDENTIFICACION 1.- EMPRESA MINERA Razón Social ................................................................................................................... Clasificación por estratos ............................................................................................... Concesión ................................................... UEA .......................................................... Paraje ..................... Distrito ........................ Provincia .................... Dpto...................... Minado: Subterráneo Superficial Cantera Otros 2.- EMPRESA ESPECIALIZADA (E.E.) : Razón Social : Domicilio Legal : 3.- DATOS DEL ACCIDENTADO Nombres y Apellidos : Lugar y fecha de nacimiento : Edad : Estado civil : Instrucción : Ocupación : Salario : Tiempo de servicio en la Cia /E.E.. : Experiencia En Superficie ...................... En Mina ........................... Acumulada ............................................................ Lugar del accidente : Fecha y hora del accidente : II.- DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE III.- CAUSAS a)FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN b)CAUSAS BÁSICAS. 1.Factores personales. 2.Factores de trabajo. c) CAUSAS INMEDIATAS. 1.Actos subestandares 2.Condiciones subestandares IV. CLASIFICACION DE ACCIDENTES ( Anexo N° 8) Tipo Lesión Anatómica Origen Previsible V.- INFRACCIONES 1.- Descripción de infracciones cometidas Nº DESCRIPCION BASE LEGAL 1 2 3 2.- Pronunciamiento sobre responsabilidades VI.- CONCLUSIONES (Incluir: Si el accidente es o no es, de trabajo) VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecución que se tomarán para evitar ocurrencias similares) 1.- 2.- 3.- .................................... ...................................................................................... Fiscalizador Representante Legal del Fiscalizador Externo ANEXOS: ♦Acta de inspección del accidente fatal ♦Copia del acta de la reunión extraordinaria del Comité de Seguridad ♦Informe del Jefe del Programa de Seguridad ♦Declaración de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente ♦Fotografías ♦Ficha médica ocupacional (Anexo Nº 7 C). ♦Certificado de autopsia ♦Certificado de la partida de defunción ♦Copia del acta de levantamiento del cadáver ( si fuera el caso) ♦Croquis del accidente fatal, antes y después de la ocurrencia, según formato en A-4.