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Pág. 207556 NORMAS LEGALES Lima, jueves 26 de julio de 2001 ANEXO Nº 7 C FICHA MEDICA OCUPACIONAL EXAMEN MEDICO EMPRESA : ...................................................................................................................................................... PREOCUPACIONAL ...................................................................................................................................................... PERIODICO EMPRESA ESPECIALIZADA : ...................................................................................................................................................... RETIRO ......................................................................................................................................................———————————————— APELLIDOS Y NOMBRES : ...................................................................................................................................................... Nº DE LA FICHA ............................................... ...................................................................................................................................................... FECHA DEL EXAMEN LUGAR Y FECHA DE DOMICILIO HABITUAL ALTURA DE LA LABOR NACIMIENTO SUPERFICIE 3501 a 4000m CONCENTRADORA Hasta 3000 m 4001 a 4500m SUBSUELO 3001 a 3300 mas de 4501 EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN IDENTIDAD Secund. Incom. —— Años M Conviviente Analfabeto Secund. Comp. Soltero Viudo Hasta 3º Prim Técnica F Casado Divorciado Mas de 3º Prim Universitario LUGARES Y TIEMPO DE TRABAJO MINERO METALURGICO OCUPACION ACTUAL Tiempo que la Meses (en detalle) desempeña Años ANTECEDENTES PERSONALES OCUPACIONALES SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL (Enfermedades y/o accidentes) ANTECEDENTES FAMILIARES SIN IMPORTANCIA NUMERO DE HIJOS PATOLOGICA ACTUAL SIN HIJOS VIVOS MUERTOS HABITOS TALLA PESO CAPACIDAD VITAL TEMPERATURA Tabaco Alcohol Coca nada poco habitual CC °C exclusivo mts Kg FUERZA MUSCULAR PERIMETRO TORAXICO Conservada Disminuída Describir en Observaciones Máxima Inspiración cm Expiración Forzada cm BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE CUELLO NARIZ DENTADURA Piezas en mal estado; Piezas que faltan; OJOS Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES OD OI OD OI VISION DE CERCA VISION DE LEJOS REFLEJOS PUPILARES VISION DE COLORES OIDOS Timpanos Audición Derecha Audición Izquierda OD OI a m a m TORAX CORAZON EN REPOSO Pulso X Presión Sistématica Respiraciones N° Sistólica Diastólica mmHg mmHg