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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G32/G33/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 15 de diciembre de 2003 REPORTE DE TRANSACCIONES SOSPECHOSAS (Empresas bajo supervisión de la SBS) 43. Relación de la persona reportada con la empresa que comunica la transacción a. Cliente b. Empleado e. Otra c. Director d. Accionista Cuál? 44. Está vinculada aún a la empresa? Si no lo está, por qué?: a. SI a. Retiro voluntario c. Suspensión b. No b. Decisión de la Institución Fecha: (dd/mm/aaaa) SECCI ÓN IV Información de la Transacción Sospechosa 45. Monto total involucrado en la transacción 46. Fecha o ran go de fecha de la transacción 47. Lu gar de la transacción Desde (dd/mm/aaaa): Hasta (dd/mm/aaaa): 48. Alcance de la transacción sospechosa Nacional Internacional TIPO DE TRANSACCIÓN REPORTADA 49. Marque con un aspa (x) los productos o servicios utilizados en la transacción sospechosa a. Cuenta Corriente k. Créditos Comerciales u. Compraventa en efectivo de divisas b. Cuenta de ahorros l. Crédtios Microempresa v. Compraventa de títulos valores c. Depósitos a plazos m. Créditos de Consumo w. Encar gos fiduciarios d. Transferencias n. Créditos Hipotecarios x. Comisiones de confianza e. Órdenes de pa go o. Cobro de exportaciones y. Empleo de ca jas de se guridad f. Giros p. Pa go de importaciones z. Pólizas de se guros g. Cheques de via jero q. Cartas de crédito aa. Rease guros h. Cheques de gerencia r. Certificados de depósito ab. Fondos de pensiones i. Tar jetas de crédito s. Fondos mutuos ac. Otros j. Derivados t. Fondos de inversión Si es otro producto o servicio detállelo: 50. Detalle de los productos o servicios indicados en la casilla 49 Producto o servicio Nº Monto US$ Movimiento promedio Comisión Fecha Otros (cuentas, póliza, otros) (si aplica) (si aplica) 51. Indicar información o documentación complementaria que se remite como sustento del presente reporte (mencionar cada uno por separado).