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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, domingo 14 de enero de 2007 337607 CÓDIGO DE RECLAMO NOMBRE DEL RECLAMANTE O SU REPRESENTANTE NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA EPS NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) FACULTADO POR: (documento, cargo, etc. según el caso) Hora de Inicio Hora de Término MATERIA DEL RECLAMO N° Descripción del reclamo (mes reclamado, monto, incumplimiento de la EPS, etc, según el caso) * Pueden colocarse los numerales indicados como "Tipo de Reclamo" en el Formato N° 1 PROPUESTA DE LA EPS PROPUESTA DEL RECLAMANTE PUNTOS DE ACUERDO PUNTOS DE DESACUERDO ¿SUBSISTE EL RECLAMO? SI NO Si el Reclamante marca la casilla "NO" implica el desistimien to del reclamo, bajo las condiciones expresadas en el presente documento. OBSERVACIONES DEL RECLAMANTE O DE LA EPS Firma del Reclamante o su representante Huella Digital* Firma del Representante de la EPS (indice derecho) *En caso de no saber firmar o estar impedido bastará con la huella digitalApellido Paterno FORMATO 4 Acta de Reunión de Conciliación Tipo de reclamo*Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nombres Apellido Materno