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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, domingo 14 de enero de 2007 337608 CÓDIGO DE RECLAMO N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL RECLAMANTE O SU REPRESENTANTE Nombres NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL DATOS REGISTRADOS UBICACIÓN DEL PREDIO ( Calle, Jiron, Avenida) Lote ( Urbanización, barrio) Provincia Distrito Medidor N° Diámetro Ultima lectura (fecha y registro) TIPO DE UNIDADES DE USO Social Doméstico Comercial Estatal N° de conexiones asociadas (Croquis a la espalda del presente formato, en caso de ser aplicable) ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS DEL PREDIO (llenar sólo si hay variación) UBICACIÓN DEL PREDIO ( Calle, Jiron, Avenida) Lote ( Urbanización, barrio) Provincia Distrito TIPO DE UNIDADES DE USO Soc Dom Com Ind Est Estado del abastecimiento durante la Inspección N° de conexiones asociadas: Ocupadas Sin abastecimiento Desocupadas DETALLE DE LA INSPECCIÓN DE LAS INSTALACIONES SANITARIAS INTERIORES Estado Inodoro Lavado Ducha Urinario Bidet Grifo Cisterna Tanque Piscina Con fuga Reparado Clausurado Totales Observaciones : DATOS DE PERSONA PRESENTE EN LA INSPECCIÓN Nombre de la persona presente en la inspección Reclamante Sí No _____ Propietario Inquilino Residente Otro NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) Observaciones: Firma del reclamente o persona presente en la inspección* Persona autorizada por la EPS para la inspección Fecha: / / HORA INICIO: HORA FINAL: FORMATO 5 Resumen del Acta de Inspección Interna NormalApellido Paterno Apellido Materno IndustrialN° Mz. N° Mz.