Norma Legal Oficial del día 14 de enero del año 2007 (14/01/2007)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 42

337604

NORMAS LEGALES
FORMATO 2 MORDAZA del Reclamo
CODIGO DE RECLAMO N°

El Peruano MORDAZA, MORDAZA 14 de enero de 2007

N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE Telefono

Apellido MORDAZA NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZON SOCIAL UBICACION DEL PREDIO ( MORDAZA, MORDAZA, Avenida) (Urbanizacion, barrio) DOMICILIO PROCESAL ( MORDAZA, MORDAZA, Avenida) ( Urbanizacion, barrio) Codigo Postal MORDAZA DE RECLAMO (Indique la letra del MORDAZA de reclamo) MORDAZA de reclamo (ver lista en reverso)

Apellido MORDAZA

Nombres

N° Provincia

Mz. Distrito

Lote

N° Provincia Telefono / Celular

Mz. Distrito

Lote

Correo electronico (obligatorio para reclamos via web)

BREVE DESCRIPCION DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, etc. en lo aplicable) .................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FIRMA

FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podran adjuntar paginas adicionales) ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. RELACION DE PRUEBAS QUE SE PRESENTAN ADJUNTAS

LA EPS ENTREGA CARTILLA INFORMATIVA

SI NO

DECLARACION DEL RECLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo medido): Solicito la realizacion de prueba de contrastacion y acepto asumir su costo, si el resultado de la prueba indica que el medidor no sobreregistra.

SI NO

INFORMACION A SER COMPLETADA POR LA EPS
INSPECCION INTERNA Y EXTERNA CITACION A REUNION FECHA FECHA (DD/MM/AA) HORA (RANGO DE 2 HORAS) HORA

FECHA MORDAZA DE NOTIFICACION DE LA RESOLUCION

Firma del reclamante
*En caso de no saber firmar o estar inpedido bastara con la huella digital.

Huella digital* (Indice derecho)

Fecha