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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 25 de abril de 2012 464918 según se afi rma, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) cubre menores prestaciones a las brindadas a los afi liados al régimen contributivo, y en cuanto al sistema del Listado de Enfermedades de Alto Costo, éste no ha sido regulado ni implementado hasta la fecha. 32. El principio de equidad en salud ha sido recogido en el artículo 9 de la Constitución, al establecer que corresponde al Estado “facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud”. De entrada, el Tribunal advierte que no cualquier desigualdad en materia de salud constituye una afectación del principio de equidad en salud, sino sólo cuando éstas se encuentran enraizadas en causas sociales y el Estado no hace nada por evitarlo. En ese sentido, la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud ha defi nido a este principio como “la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales defi nidos social, económica, demográfi ca y geográfi camente” (ver el enlace: http://www.iseqh.org/). 33. En la determinación de los alcances del principio de equidad en salud, el Tribunal ha de tener en cuenta, conforme lo dispone la Cuarta Disposición Final y Transitoria de la Constitución, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y la interpretación que sobre el mismo ha realizado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, a través de la Observación General Nº 14. Tal interpretación ha de realizarse conforme a un criterio amplio y extensivo, teniendo en consideración que “la equidad en salud es una disciplina amplia (...) y es mejor verla como un concepto multidimensional, que incluye aspectos relacionados con el logro de la salud y la posibilidad de lograr buena salud, y no sólo con la distribución de la atención sanitaria, [además] de la justicia en los procesos y (...) la ausencia de discriminación en la prestación de la asistencia sanitaria; [además de requerir] que las consideraciones sobre la salud se integren en temas más amplios de la justicia social y de la equidad global, prestando sufi ciente atención a la versatilidad de los recursos y a las diferencias de alcance e impacto de los diferentes acuerdos sociales” (Amartya Sen, “¿Por qué la equidad en salud?”, en Primero la gente, Deusto, Barcelona, 2007, pp.75-76). 34. A juicio del Tribunal, el contenido del principio de equidad en salud comprende, cuando menos, las siguientes variables: a) En primer lugar, la exigencia de enfrentar las desigualdades sociales que tienen un efecto negativo y difi cultan el logro de una buena salud. Como se recoge en la Observación General Nº 14, “el derecho a la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano” (párrafo 4). Desde que el principio de equidad en salud pretende una equiparación en el goce del más alto nivel posible de salud física y mental, y no sólo en la prestación de los servicios de salud, éste exige que se ataquen diversas inequidades sociales que afectan la posibilidad de gozar de buena salud. En particular, los denominados determinantes sociales de la salud, que conforme a la Organización Mundial de la Salud [Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” (OMS, 2009, en http://whqlibdoc.who. int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf).], son los siguientes: o Educación y atención desde la primera infancia o Entornos urbanos y rurales saludables o Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno o Protección social a lo largo de la vida o Atención universal de salud o Políticas y programas sanitarios equitativos o Financiamiento, deuda y ayuda internacional equitativa o Responsabilidad de los mercados y los sectores privados o Equidad de género o Expresión y participación políticas o Gobernanza mundial efi caz b) En segundo lugar, ha de considerarse en el principio de equidad en salud, el reconocimiento de la interdependencia de los derechos fundamentales y, por lo tanto, la posibilidad de disfrutar equitativamente de ellos, especialmente de los que tienen incidencia en el goce del derecho a la salud. Como se ha afi rmado en la Observación General Nº 14, “El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud” (párrafo 3). De modo que para el acceso equitativo a la salud puede ser tan importante la provisión adecuada de un servicio de salud, como la no exclusión de la capacidad de hacer oír la voz frente a un trato discriminatorio por parte del Estado. c) En tercer lugar, el principio de equidad en salud supone también la posibilidad de acceder a los servicios de salud de modo integral, esto es, con prestaciones que supongan la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad, aceptabilidad y accesibilidad física y económica, en tanto elementos esenciales de la atención sanitaria de acuerdo a lo recogido en la Observación General Nº 14 [párrafo 12]. Para la satisfacción de este principio es preciso contar con la posibilidad de “tener un seguro de salud” que cubra determinadas contingencias sanitarias. Es preciso, además, que la persona pueda acceder físicamente al servicio (lo que supone la presencia cercana y sufi ciente de centros de salud), y que sea tratada con atenciones que efectivamente prevengan o recuperen su salud (lo que supone la provisión de servicios de calidad), además de ser ética y culturalmente aceptables (lo que exige, por ejemplo, el desarrollo de procedimientos de salud intercultural). d) En cuarto lugar, el principio de equidad en salud supone también el respeto al principio de no discriminación en la provisión de los servicios médicos, de acuerdo a lo previsto en el párrafo 12 b) de la Observación General Nº 14. Esta exigencia, contenida en el principio de igualdad formal o igualdad de trato abordada líneas arriba, supone que en la distribución de los servicios de salud no deba restringirse desproporcionadamente el acceso a servicios de salud a un grupo de personas determinados, con base en motivos prohibidos, o sólo porque de ese modo se pueda lograr mejores resultados globales en salud. e) Por último, el principio de equidad en salud exige también una asignación de recursos para la salud y una distribución equitativa de dichos recursos. Reconocida la centralidad de la salud en las posibilidades humanas de afrontar una vida digna, la única forma de brindar a todas las personas (dadas las diferencias de recursos económicas entre ellas) un acceso adecuado a los servicios de salud es asignar recursos amplios a este sector, sea a través de la solidaridad de todos los residentes en el país (por medio de impuestos) o de la solidaridad de los usuarios de salud (a través de aportes). También es preciso que una vez obtenidos los recursos para la salud, éstos se distribuyan equitativamente, teniendo en cuenta la prioridad en la atención de las poblaciones más desfavorecidas, tal como antes se ha explicitado. Por lo demás, en el uso de los recursos para la salud es necesario guardar niveles adecuados de transparencia y efi ciencia, pues dada la escasez de recursos públicos y las distintas necesidades de la población, es preciso que se dé a los recursos el mejor uso posible. La preocupación por esta última dimensión del principio de equidad en salud, en sus facetas de mayores ingresos, mayor equidad y mayor efi ciencia, ha sido puesta de manifiesto en el último Informe de la Organización Mundial de la Salud, titulado “La fi nanciación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal” (de 2010, y disponible en http://whqlibdoc.who. int/whr/2010/9789243564029_spa.pdf). 35. Pues bien, al examinar si la LMAUS es compatible con el principio de equidad en salud, todavía es preciso aclarar que si bien dicho principio exige que todas las personas tengan la misma oportunidad de alcanzar buena salud [lo cual incluye la misma posibilidad de acceder a los servicios de salud], sin embargo, el hecho de que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud no brinde la misma cobertura de atenciones en salud que los planes específi cos del régimen