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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 25 de abril de 2012 464919 contributivo, no constituye necesariamente una afectación de dicho principio. Y es que en un contexto de escasez de recursos, donde el conjunto completo de atenciones en salud es altamente costoso y las necesidades de protección de distintos derechos son igualmente amplias, el principio de equidad (o de igualación de los planes de cobertura) asume la naturaleza de una obligación progresiva. Esta obligación no exige que, prima facie, todas las personas cuenten con una misma protección de salud, sino impone al Estado la adopción de medidas concretas encaminadas decididamente al logro de dicho objetivo. Es en este ámbito donde, como antes se ha expuesto, cabe la intervención de la justicia constitucional, a efectos de verifi car si las autoridades competentes vienen llevando a cabo un plan o programa dirigido al logro de la equidad en salud. 36. En el plano de la acción abstracta de constitucionalidad, tal control de la política de aseguramiento universal en salud establecida en la LMAUS ha de circunscribirse a verifi car si ésta se encuentra adecuadamente orientada a la satisfacción de los componentes esenciales del principio de equidad de salud. 37. En lo atinente a la consideración de los “determinantes sociales de la salud”, en tanto su tratamiento queda fuera del diseño y estructura de un sistema sanitario, no es posible efectuar el análisis de la LMAUS a la luz de las exigencias de la equidad en esta faceta. Sin embargo, es necesario precisar que el hecho de focalizar los programas sociales en departamentos, ciudades y centros poblados en pobreza y pobreza extrema (como el Programa Juntos o Cuna Más) puede ser muy importante para enfrentar, en paralelo con el otorgamiento de un seguro subsidiado, el problema de los determinantes sociales de la salud. A este respecto, es preciso tener en cuenta que dichos programas deben tener canales para impulsar la capacidad productiva de las personas, con el objeto de hacerlos sostenibles y realmente efectivos los planes para superar las desigualdades sociales que no permiten a las personas gozar de una buena salud. En lo que se refi ere al disfrute equitativo de otros derechos como condición para el acceso equitativo a la salud, en tanto éstos se encuentran expresamente reconocidos en nuestra Constitución y su afectación puede ser objeto de protección a través de los procesos correspondientes (entre ellos, los procesos constitucionales), este Tribunal considera que la LMAUS no la afecta. Por lo demás, el derecho a participar en la formulación y seguimiento de la política de aseguramiento ha sido garantizado en el artículo 4.7. de la LMAUS. Del mismo modo, la posibilidad de efectuar reclamos ante la prestación inadecuada (con afectación de la libertad de elección e información) o defi ciente de los servicios de salud ha sido prevista en el artículo 9.3. de la LMAUS y en los artículos 29 y 113 del Reglamento de la LMAUS. Por lo demás, el Tribunal recuerda que la plena efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales, de cara al artículo 25 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, comporta la obligación de que el Estado prevea recursos judiciales efectivos a fi n de que en su seno se diluciden eventuales violaciones de derechos fundamentales. La noción de “recursos judiciales”, por cierto, no excluye que se contemplen recursos administrativos que persigan la misma fi nalidad (Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales de las Naciones Unidas. Observación General Nº 9, relativa a la aplicación interna del Pacto, párr. 9). En ambos casos, deben tratarse de recursos idóneos y efi caces para la tutela adecuada del derecho fundamental a la salud. Tal exigencia se deriva de la obligación de garantizar que tiene el Estado para con dicho derecho, y se traduce en la necesidad de establecer reglas organizacionales y procedimentales que permitan la existencia de condiciones institucionales adecuadas a fi n que este derecho pueda ser ejercido en su nivel más óptimo. A juicio de este Tribunal, la protección sustancial de los derechos fundamentales, y la correlativa estructuración de procedimientos con la fi nalidad de resguardar su tutela, mantienen una infl uencia recíproca, sin que exista predominio de una sobre la otra, y ello es una demanda del rol estatal de no solo evitar interferir negativamente en el ejercicio de los derechos fundamentales, sino de intervenir o actuar en caso sea necesario para adoptar mecanismos pertinentes para promover la efi cacia plena de los derechos económicos, sociales y culturales, y en particular del goce efectivo del derecho a la salud, con el cual el Estado debe efectivizar su rol de garante mediante la implementación de procedimientos tanto administrativos como judiciales que permitan dilucidar una posible violación de este derecho. 38. En lo que respecta al acceso a los servicios de salud, brindados integralmente en sus aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, el Tribunal observa que el artículo 4.4. de la LMAUS ha dispuesto al “principio de integralidad” como uno de los principios que inspira el proceso de aseguramiento, el cual supone el “otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar determinados problemas de salud”. No obstante esta declaración de principio, el Tribunal advierte que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) no cubre todas las prestaciones necesarias para la recuperación de la salud, sino que en muchos casos fi ja un número determinado de atenciones o prestaciones, según el tipo de intervención (prevención, recuperación o rehabilitación) y según la complejidad de la condición asegurable (vgr. en el caso de neoplasias). Esta limitación interviene prima facie en el principio de integralidad establecido en el propio artículo 4.4. de la LMAUS, pues si bien se han considerado en el PEAS todas las fases requeridas para mantener la salud de las personas, desde la prevención y educación hasta el seguimiento del proceso recuperativo, dicho intento no incluye “todas las prestaciones necesarias”. No obstante, el Tribunal considera que la incorporación sucesiva de un número cada vez mayor de prestaciones que atiendan a la persona hasta su recuperación plena es una obligación progresiva que depende de la ampliación de los recursos destinados al fi nanciamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo. El Tribunal advierte, igualmente, que en algunos casos puede suceder que la limitación en el número de prestaciones atente gravemente contra la salud de las personas, sus capacidades funcionales esenciales e incluso ponga en riesgo su propia vida, supuesto en el cual es necesario igualmente que el Seguro Integral de Salud en coordinación con el Ministerio de Salud adopten un plan de contingencia que permita a estas personas acceder a dichas prestaciones de salud para el mantenimiento o recuperación plena de su estado de salud; plan que debe ser adoptado en un plazo razonable y que no puede esperar a la ampliación progresiva del PEAS (realizado cada dos años). Como ya ha señalado este Tribunal en anterior oportunidad, cuando la salud queda severamente afectada y la propia existencia se pone en riesgo, ante el impedimento de acceder a los servicios de salud, el Estado adquiere mayores exigencias, que van desde la existencia de planes específi cos y urgentes que afronten esta situación hasta la exigibilidad directa, en ciertos casos, del derecho a la salud: “Únicamente mediante un tratamiento adecuado y continuo pueden reducirse las manifestaciones no solo físicas, sino psicológicas de la enfermedad, logrando que en muchos casos el normal desenvolvimiento de las actividades del paciente no se vea afectado en un lapso mayor que en aquellos casos donde la asistencia médica es casi nula. Es en este último caso donde la dignidad, la libertad y la autonomía de la persona se ven afectadas a consecuencia del deterioro de la salud y riesgo de vida del paciente, tornando a estos individuos en una suerte de parias sociales, lo que de ninguna manera puede ser admitido desde el punto de vista constitucional” (énfasis agregados) (STC 2945-2003-AA/TC, FJ. 22). 39. Por otro lado, en lo que se refi ere a los elementos esenciales que debe poseer el servicio de salud, esto es, la disponibilidad, la accesibilidad física y económica, la aceptabilidad y la calidad, el Tribunal advierte que la LMAUS trae como novedad el establecimiento de un sistema de garantías explícitas que pretenden proteger la prestación adecuada del servicio de salud, frente a una protección que no reúna ninguna de dichas condiciones. Estas garantías, de acuerdo al artículo 5.3. de la LMAUS y los artículos 114 a 117 del Reglamento de la LMAUS, son las siguientes: oGarantía explícita de acceso: asegura el otorgamiento de las prestaciones de salud contempladas en el PEAS por los diferentes regímenes de fi nanciamiento. o Garantía explícita de calidad: está referida al mejor manejo clínico en el otorgamiento de las prestaciones de salud contenidas en el PEAS, relacionadas al óptimo uso de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos. o Garantía explícita de oportunidad: son los plazos máximos para que el usuario una vez ingresado al establecimiento de salud reciba las prestaciones garantizadas en el PEAS o Garantía explícita de protección fi nanciera: se refiere a que todas las IAFAS deben garantizar la