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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 25 de abril de 2012 464920 liquidez sufi ciente para la atención de los planes de salud contratados y el manejo técnicamente aceptable de los fondos de sus afi liados, así como la solvencia y rentabilidad que garanticen su estabilidad económica fi nanciera. La introducción de este conjunto de garantías explícitas, aunque de incorporación progresiva, y con la facultad de ser exigidas administrativamente ante las IAFAS o la SUNASA (conforme lo prescribe el artículo 113 del Reglamento de la LMAUS) y judicialmente, –en opinión de este Tribunal– constituye una medida adecuada que coadyuva a la realización del principio de equidad. Con ellas se supera aquella concepción de acuerdo a la cual la salud para las personas situadas en pobreza o pobreza extrema debe ser necesariamente de menor calidad que la ofrecida por los seguros privados. 40. Por otro lado, en lo que se refi ere al principio de no discriminación, cabe decir que éste ya se analizó cuando se evaluó la legitimidad del establecimiento de tres regímenes de fi nanciamiento en la LMAUS. Sin embargo, el Tribunal advierte que el principio de equidad podría verse afectado cuando en el diseño de los objetivos específi cos del proceso de aseguramiento, o en su aplicación por las IAFAS o las IPRESS, se privilegien el logro de objetivos globales de salud, o de objetivos de rendimiento efi ciente de una institución, a costa de la postergación en la atención a poblaciones desfavorecidas y enfermedades costosas, aún cuando éstas se encuentren cubiertas o fi nanciadas por el seguro. El Tribunal valora que este fenómeno, que se ha llamado “selección adversa”, haya sido advertido por el legislador, al establecer en el artículo 4.5 de la LMAUS que “el sistema de salud (...) ofrece mecanismos para evitar la selección adversa”. Y que el artículo 33. k) del Reglamento de la LMAUS haya encargado a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) “evitar la selección adversa y el riesgo moral en la relación entre los usuarios y las IAFAS, IPRESS, entidades prepagadas de salud y toda aquella entidad pública, privada o mixta que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado; así como el abuso en la posición de dominio y la formación de monopolios u oligopolios entre IAFAS e IPRESS”. 41. Finalmente, en lo relacionado con el fi nanciamiento de la atención en salud para los que se encuentran en una situación de pobreza, como ya se explicitó, aún cuando la focalización del presupuesto para este segmento de la población fue destinándose progresivamente a través del Seguro Integral de Salud, la LMAUS ha institucionalizado dicha política y la ha convertido en irreversible, al precisar su artículo 20 que: “El Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos destinados al fi nanciamiento del régimen subsidiado y semicontributivo”. Tal irreversibilidad es particularmente relevante si se observa que antes de la emisión de esta norma, el incremento del gasto público en salud, como presupuesto de la vigencia efectiva del principio de equidad en salud, era un objetivo que no era cumplido cabalmente por el Estado. Antes bien, era un problema que se venía agravando, pues mientras el gasto público en salud no aumentaba o aumentaba en proporciones muy escasas, el número de afi liados al SIS crecía aceleradamente. El Tribunal observa que a partir de la promulgación de la LMAUS esta situación ha tenido señales importantes de cambio. La inversión en salud, específi camente en la ampliación del aseguramiento universal, ha crecido signifi cativamente y ha supuesto un rápido incremento del número de asegurados en el país y la mejora de algunos servicios de salud críticos. Este incremento del gasto en salud no sólo ha estado destinado a incrementar la cobertura fi nanciera para el mayor número de afi liados, sino en ampliar la capacidad operativa del sistema de salud público, con inversión en equipamiento, y en personal sanitario, que permita cerrar las amplias brechas existentes en este sector. Para este efecto, se han aprobado en los últimos dos años una serie de dispositivos que autorizan transferencias de recursos al proceso de aseguramiento universal, como se detalla en el Informe de Gestión. A un año de implementación del Aseguramiento Universal en Salud. Abril 2009-Abril 2010, emitido por el Ministerio de Salud. 42. Más allá del incremento en el gasto en salud, el Tribunal observa que el más importante avance en materia de fi nanciamiento en salud, como garantía de vigencia del principio de equidad, ha sido la reciente aprobación de la Ley Nº 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud (publicada el 22 de julio de 2011). Hasta antes de la aprobación de esta Ley, dos eran los problemas que se venían presentando en el fi nanciamiento del Seguro Integral de Salud: i) en primer lugar, el problema de la disminución de la cobertura fi nanciera por asegurado; así, a pesar del incremento en el fi nanciamiento al SIS, se tenía que en el 2008 un afi liado contaba con S/. 40.5 de cobertura en promedio, mientras que en 2010 el subsidio promedio ascendía a S/. 36.2; y ii) el problema de la deuda que el Seguro Integral de Salud registraba con algunas entidades prestadoras del servicio de salud, o la defi ciente gestión de los recursos por los Gobiernos Regionales, que demoraban el pago a los hospitales, todo lo cual generaba, como queda registrado en el Informe Defensorial Nº 120, la falta de voluntad en dichos hospitales para atender a las personas benefi ciarias del SIS. La nueva Ley de Financiamiento Público, con el objeto de superar el problema de incremento de afi liación y lograr sostenibilidad y seguridad fi nanciera, en su artículo 4 ha dispuesto que: “El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) de los regímenes subsidiado y semicontributivo se fi nancia con cargo a los siguientes recursos: a. Los créditos presupuestarios que se asignan anualmente al Seguro Integral de Salud (SIS) tomando como referencia, para el régimen subsidiado, el valor de la prima y el número de afi liados y, para el régimen semicontributivo, el valor de la prima, el coefi ciente de fi nanciamiento público (proporción) y el número de afi liados”. Por otro lado, la nueva Ley ha establecido también en su artículo 9 un procedimiento específi co para el pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), previendo expresamente, además, que “el mecanismo de pago establecido para el Seguro Integral de Salud (SIS) busca generar incentivos que promuevan la efi ciencia, el fortalecimiento de la atención primaria de salud, y el cierre de brechas”. 43. En consecuencia, aún cuando la cantidad de recursos no es sufi ciente para atender todas las necesidades de salud de los afi liados al régimen subsidiado y semicontributivo, y aún cuando el porcentaje del PBI dedicado a salud es todavía inferior a lo que se requiere según la OMS para el logro de la equidad en salud [este porcentaje en el 2009 era de 4.6.%, el cual dista mucho del objetivo trazado en el Acuerdo Nacional, donde se fi jó como meta del gasto en salud el 7% del PBI, y de los estudios realizados por la OMS, que estiman como necesario para lograr los objetivos de equidad en salud, un mínimo de 6% del PBI. (Cfr. la Exposición de Motivos del Proyecto de Ley Nº 4880/2010-PE sobre Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, p. 14)], los esfuerzos realizados en los últimos años, a partir de la publicación de la LMAUS, y en especial de la publicación de la Ley de Financiamiento, dan una clara señal de la dirección de la política pública, encaminada al cumplimiento de la equidad en el fi nanciamiento de la salud. Por lo demás, en cuanto al aspecto de la efi ciencia en el manejo de los recursos, es evidente que uno de los objetivos centrales del modelo de “pluralismo estructurado” o “competencia regulada” impulsado por la LMAUS es lograr el mejor aprovechamiento de los recursos con los que cuenta el sistema sanitario. Así, el artículo 22 de la LMAUS ha fi jado una serie de criterios para lograr la articulación de los servicios brindados por las distintas entidades prestadoras de salud existentes en los distintos regímenes de fi nanciamiento. Entre dichas medidas se ha previsto la estandarización de las intervenciones y los manuales de procesos y procedimientos, así como la posibilidad de suscribir convenios de intercambio de servicios entre distintas instituciones administradoras de fondos de aseguramiento y entidades prestadoras, con base en los principios de complementariedad y subsidiariedad. De todo ello se aprecia que la LMAUS ha considerado, en su diseño y mecanismos de implementación, en lo que corresponde, los componentes esenciales del principio de equidad en salud. El Tribunal Consitucional observa, igualmente, que el artículo 6.1. de la Ley Nº 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado