Norma Legal Oficial del día 26 de febrero del año 2015 (26/02/2015)
Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.
TEXTO DE LA PÁGINA 46
547520
Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, a traves del cual se asegura la continuidad de la atencion de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriendolo de la comunidad o establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva; Que, el numeral 8.6.1 de la precitada MORDAZA Tecnica establece como uno de los criterios para la seleccion del establecimiento de destino de la referencia a la "capacidad resolutiva" por la cual "el usuario debe ser referido al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva (cartera de servicios) para resolver el motivo de la referencia", asimismo, el numeral 12.4 dispone que "la referencia debe responder a la complejidad de la patologia y a la capacidad de la resolucion de los establecimientos de salud que se objetiviza a traves de la cartera de servicios de cada establecimiento de salud"; Que, de acuerdo a los parrafos citados de la MORDAZA Tecnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Tecnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante la Resolucion Ministerial N° 751-2004/MINSA, en ningun caso se dispone que la referencia debe ser efectuada al nivel inmediato de mayor capacidad resolutiva, sino a aquel que tenga la capacidad resolutiva para resolver el motivo de la referencia, de acuerdo a su cartera de servicios; Que, de acuerdo al Informe N° 008-2015-SISGREP/AFT, la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones informa que la Gerencia del Asegurado ha comunicado que existen IPRESS del III Nivel de Atencion, que no han brindado prestaciones de salud a asegurados del SIS, bajo la premisa de incumplimiento de la MORDAZA Tecnica de Referencias y Contrarreferencias, limitandose el acceso oportuno a las prestaciones de salud que de acuerdo a su complejidad deben ser atendidas directamente por el Nivel III, sin importar que la referencia se realice directamente desde el Nivel I de atencion; Que, conforme al numeral 12.10 de la MORDAZA Tecnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Tecnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante la Resolucion Ministerial N° 751-2004/MINSA, se define como "Autodirigirse" a "la facilidad que tienen los usuarios para consultar directamente en los hospitales I, II y III o en los Institutos Especializados". Agrega que "En el Peru, este fenomeno es muy comun (...)", e indica ademas que "en caso amerite" (se entiende la atencion) "se estara comunicando sobre el estado o situacion del MORDAZA o usuario para continuacion de la atencion de salud o seguimiento". Que, de acuerdo al Informe N° 008-2015-SISGREP/AFT, la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones informa que hay pacientes/asegurados que se "autodirigen" (sin referencia) a IPRESS del Nivel III, especialmente de MORDAZA, ante la falta de solucion de su problema de salud en la Region a la que pertenecen; Que, asimismo, informa que en muchos casos luego del diagnostico se concluye que si se amerita una atencion en el Nivel III de atencion. En dichos casos las prestaciones deben ser reconocidas por el SIS, por cuanto negarle el financiamiento, cuando se trata de personas pobres o extremadamente pobres domiciliadas fuera de MORDAZA implicaria que no puedan costear dichas atenciones, lo cual generaria problemas de acceso, ademas de un gasto de bolsillo para el paciente/asegurado quien tendria que regresar a su lugar de origen para gestionar la referencia; Que, de otro lado, no financiar dichas prestaciones generaria falta de oportunidad en las atenciones lo que podria repercutir en la salud del paciente/asegurado, toda vez que la enfermedad puede generar complicaciones que requieran manejos hospitalarios especializados, siendo finalmente el tratamiento mas costoso tanto para el paciente/asegurado como para el SIS; Que, conforme al numeral 8.1 de la MORDAZA Tecnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Tecnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud" aprobada mediante la Resolucion Ministerial N° 751-2004/MINSA, "La Referencia es un MORDAZA administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un establecimiento de salud, transfiere la responsabilidad de la atencion de las necesidades de
El Peruano Jueves 26 de febrero de 2015
salud de un usuario a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva (...)"; Que, una vez recibido el paciente/asegurado por la IPRESS, esta asume la responsabilidad de la atencion de las necesidades de salud, no siendo admisible el rechazo de la referencia por no contar con una referencia adecuada o por no contar con el servicio y/o capacidad resolutiva que solucione el motivo de la referencia; Que, en dichos casos lo que procede es la atencion del paciente/asegurado bajo los diversos mecanismos generados, los cuales pueden incluir una nueva referencia del MORDAZA de parte de la IPRESS de destino hacia otra IPRESS que cuente con dicha capacidad resolutiva. No es admisible el retorno del paciente/asegurado a la IPRESS de origen para una nueva referencia por cuanto esta puede ser asumida por la IPRESS de destino al haber asumido la responsabilidad en el acto de la referencia; Que, el Seguro Integral de Salud es un Organismo Publico Ejecutor del Ministerio de Salud y esta reconocido como una Institucion Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), en virtud a lo dispuesto en el articulo 7 del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 29344, Ley MORDAZA de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, por lo que recibe, capta y/o gestiona fondos para la cobertura de las atenciones de salud u oferta cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad; Que, conforme a los numerales 6.2 y 6.7 del articulo 6° del Reglamento de Organizacion y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 011-2011-SA, establece como funciones generales del SIS, entre otras, organizar y estandarizar los procedimientos para el acceso de los afiliados y sus derechohabientes a las IPRESS con las cuales MORDAZA establecido convenios o contratos o se encuentre vinculada en su area de influencia en la atencion de los casos de enfermedad, accidente y de atenciones preventivas de salud, en cualquier lugar del territorio nacional, asimismo, es funcion general del SIS ofertar y brindar servicios de cobertura de riesgos en salud a sus afiliados en el MORDAZA del MORDAZA de aseguramiento universal en salud, de acuerdo a los Planes de Aseguramiento en Salud y Planes de Beneficio; Que, mediante los documentos de vistos, la Gerencia de Negocios y Financiamiento, la Gerencia del Asegurado y la Oficina General de Tecnologia de la Informacion han formulado sus opiniones respecto de lo propuesto por la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones del Seguro Integral de Salud; Estando a lo propuesto por la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones, contando con la visacion de la Secretaria General, de la Gerencia del Asegurado, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de la Oficina General de Tecnologia de la Informacion y con la opinion favorable de la Oficina General de Asesoria Juridica; y, De conformidad con lo establecido en el numeral 4 del articulo 4 del Texto Unico Ordenado de la Ley 29344, Ley MORDAZA de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA; el literal b) del numeral 15.1 del articulo 15 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, modificado por la Ley 29414, Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; el articulo 10 del Decreto Legislativo N° 1163, Decreto Legislativo que Aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud; la MORDAZA Tecnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Tecnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud", aprobada mediante la Resolucion Ministerial N° 751-2004/MINSA; y, de acuerdo a lo dispuesto en los numerales 6.2 y 6.7 del articulo 6° y el numeral 11.8 del articulo 11º del Reglamento de Organizacion y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 0112011-SA; SE RESUELVE: Articulo 1.- Precisese que los pacientes que tienen la condicion de asegurados del Seguro Integral de Salud referidos a instituciones prestadoras de servicios de salud IPRESS, que cuenten con la capacidad resolutiva para atender el dano o problema de salud por el cual fue derivado el MORDAZA, el Seguro Integral de Salud garantiza el financiamiento de dichas atenciones en el MORDAZA de los convenios establecidos con las unidades ejecutoras y los