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593492 NORMAS LEGALES Martes 19 de julio de 2016 / El Peruano ANEXO II DECLARACIÓN JURADA PARA EL USO COMPARTIDO DE LA LÍNEA BASE I. DATOS GENERALES • Títular: • Nombre del Representante Legal: • Dirección: • Correo electrónico: • Teléfonos: • Nombre del Proyecto: • Instrumento de Gestión Ambiental (IGA) que va a elaborar: • Objetivo del IGA a elaborar: • Tipo de superposición: (marcar con una X) TOTAL: □ PARCIAL: □ II. DATOS DE LA CERTIFICACIÓN AMBIENTAL DE LA CUAL SE SOLICITA EL USO DE LA LÍNEA BASE APROBADA • Línea base a utilizar: • Nombre del Proyecto de donde va a tomar la línea base: • Ubicación georeferenciada: (coordenadas UTM en datum horizontal WGS84, indicando la Zona, del polígono del área solicitada para uso de línea base compartida). • Adjuntar un mapa en donde se muestre la superposición. 1 • Fecha en que se aprobó el EIA: (EIA-d o EIA-sd): • Resolución que aprueba el Estudio Ambiental: • Autoridad Competente que emitió la Resolución de Certi fi cación Ambiental: • Nombre y lugar en donde se emitió: • Otros: III. DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA INFORMACIÓN DE LINEA BASE Sobre el proyecto: Pretende desarrollar componentes auxiliares y/o complementarios, más allá del área de in fl uencia de la línea base preexistente.SI ( ) NO ( ) Sobre la información de línea base prexistente: Es compatible totalmente con la información requerida para el nuevo instrumento de gestión ambiental.SI ( ) NO ( ) Tiene el nivel de detalle que requiere el nuevo instrumento de gestión ambiental.SI ( ) NO ( ) Cubre información de otros tipos de ecosistemas adyacentes al área de infl uencia del nuevo instrumento de gestión ambiental.SI ( ) NO ( ) Las condiciones y características de los componentes ambientales y la funcionalidad de los ecosistemas han variado sustancialmente.SI ( ) NO ( ) ANEXO III PLAN DE TRABAJO PARA LA ELABORACIÓN DE LA LÍNEA BASE CON FINES DE SUPERVISIÓN El plan de trabajo para la elaboración de la línea base de los EIA debe contener como mínimo la siguiente información, sin perjuicio de la información adicional que solicite el SENACE para estos efectos: I. GENERALIDADES:Detallar los aspectos generales del levantamiento de información que requerirán para elaborar la línea base, incorporando una descripción general del proyecto de inversión.II. OBJETIVOS Especi fi car los objetivos generales y especí fi cos de la elaboración de la línea base. III. ÁREA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE LÍNEA BASE Presentar una breve descripción de la ubicación del área para levantamiento de información de línea base, adjuntando como mínimo un plano de ubicación en superposición con la información que contiene la Carta Nacional emitida por el Instituto Geográ fi co Nacional (IGN). IV. METODOLOGÍA • Señalar las técnicas y métodos propuestos para el recojo de información, precisando las metodologías, protocolos, entre otros, que serán aplicados. • Indicar las fuentes primarias y secundarias de información nacional, regional e internacionalmente reconocidas, o las que el Ministerio del Ambiente establezca. • Señalar el uso de la línea base de un EIA aprobado previamente. • Los mecanismos de Participación Ciudadana propuestos a ser ejecutados por el titular durante la elaboración de la línea base. V. EQUIPO TÉCNICO Indicar los datos del equipo técnico a cargo de la línea base del EIA. VI. CRONOGRAMA DE TRABAJO Presentar un cronorama de actividades y de reportes de avance a ser remitidos al SENACE. ANEXO IV FORMATO DE SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN AMBIENTAL GLOBAL-INTEGRAMBIENTE 2 SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN AMBIENTAL GLOBALN° de Registro Formulario: I. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL TITULAR 1.3. Datos del titular Nombre del titular del proyecto de inversión Razón SocialNúmero de RUC 1 N° de Partida Registral de la entidad 1Instrumento Público de Constitución 2 Domicilio3 Departamento Provincia Distrito Teléfono fi joTeléfono móvil Correo ElectrónicoFax 1 La autoridad competente a cargo de la evaluación del EIA, podrá solicitar el ingreso de las coordenadas UTM del área solicitada para uso de línea base compartida mediante una plataforma informática y/o la presentación de archivos en formatos de datos espaciales (CAD, Shape fi le, etc.) 2 La información consignada en el presente Formato tiene carácter de declaración jurada. En caso de encontrarse que alguna de las declaraciones vertidas falta a la verdad, los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.