Norma Legal Oficial del día 14 de enero del año 2007 (14/01/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 45

El Peruano MORDAZA, MORDAZA 14 de enero de 2007

NORMAS LEGALES
FORMATO 4 Acta de Reunion de Conciliacion

337607

CODIGO DE RECLAMO

NOMBRE DEL RECLAMANTE O SU REPRESENTANTE

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZON SOCIAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA EPS

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) FACULTADO POR: (documento, cargo, etc. segun el caso)

Hora de Inicio

Hora de Termino

MATERIA DEL RECLAMO

N°

MORDAZA de reclamo*

Descripcion del reclamo
(mes reclamado, monto, incumplimiento de la EPS, etc, segun el caso)

* Pueden colocarse los numerales indicados como "Tipo de Reclamo" en el Formato N° 1

PROPUESTA DE LA EPS

PROPUESTA DEL RECLAMANTE

PUNTOS DE ACUERDO

PUNTOS DE DESACUERDO

¿SUBSISTE EL RECLAMO?

SI Si el Reclamante MORDAZA la MORDAZA "NO" implica el desistimiento del reclamo, bajo las condiciones expresadas en el presente documento.

NO

OBSERVACIONES DEL RECLAMANTE O DE LA EPS

Firma del Reclamante o su representante
*En caso de no saber firmar o estar impedido bastara con la huella digital

Huella Digital*
(indice derecho)

Firma del Representante de la EPS