Norma Legal Oficial del día 14 de enero del año 2007 (14/01/2007)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 46

337608

NORMAS LEGALES
FORMATO 5 Resumen del Acta de Inspeccion Interna

El Peruano MORDAZA, MORDAZA 14 de enero de 2007

CODIGO DE RECLAMO
N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL RECLAMANTE O SU REPRESENTANTE

Apellido MORDAZA
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZON SOCIAL DATOS REGISTRADOS UBICACION DEL PREDIO

Apellido MORDAZA

Nombres

( MORDAZA, MORDAZA, Avenida) ( Urbanizacion, barrio) Provincia

N°

Mz. Distrito

Lote

Medidor N°
MORDAZA DE UNIDADES DE USO N° de conexiones asociadas

Diametro
Social Domestico

MORDAZA lectura (fecha y registro)
Comercial Industrial Estatal

(Croquis a la espalda del presente formato, en caso de ser aplicable)

ACTUALIZACION DE LOS DATOS DEL PREDIO (llenar solo si hay variacion) UBICACION DEL PREDIO

( MORDAZA, MORDAZA, Avenida) ( Urbanizacion, barrio)
MORDAZA DE UNIDADES DE USO N° de conexiones asociadas: Ocupadas Desocupadas Soc Dom

N° Provincia
Com Ind Est

Mz. Distrito

Lote

Estado del abastecimiento durante la Inspeccion

Normal

Sin abastecimiento

DETALLE DE LA INSPECCION DE LAS INSTALACIONES SANITARIAS INTERIORES Estado Con fuga Reparado Clausurado Totales Inodoro MORDAZA Ducha Urinario Bidet Grifo Cisterna Tanque Piscina

Observaciones :

DATOS DE PERSONA PRESENTE EN LA INSPECCION Nombre de la persona presente en la inspeccion Propietario Inquilino Residente

Reclamante

Si Otro

No _____

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI)

Observaciones:

Firma del reclamente o persona presente en la inspeccion*

Persona autorizada por la EPS para la inspeccion HORA INICIO: HORA FINAL:

Fecha:

/

/