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Pág. 211464 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de octubre de 2001 PAGARE Nº Por S/. Vence el .......... de ............... de ....... Debo y pagaré en la forma de vencimiento indicada, a la orden del Seguro Social de Salud (EsSalud), en el domi- cilio de dicha Institución sito ........................ ................................................. de esta ciudad o el lugar donde se me presentara este documento, la cantidad de .......................................................................... NUEVOS SOLES, valor de las prestaciones de salud recibidas a mi entera satisfacción, quedando estipu- lado que si no pagase al vencimiento abonaré por mora el interés legal correspondiente, de conformi- dad con lo establecido en el Artículo 1244º del Código Civil, más las costas y costos judiciales, comisiones, gastos administrativos y notariales y otros en los que EsSalud incurra como consecuencia de mi incumpli- miento. Las prórrogas de este pagaré, por su importe total o por cantidad menor, que EsSalud tuviera a bien hacerme podrán ser anotadas en este documento sin que sea necesario su suscripción. En caso incumpla con la obligación contenida en este título, en virtud de lo establecido en los Artículos 52º y 81º de la Ley Nº 27287, Ley de Títulos Valores, libero a EsSalud de la formalidad del protesto . Al amparo de lo dispuesto por el Artículo 10.1 de la Ley Nº 27287, el pagaré es emitido de modo incompleto en su monto y en la fecha de vencimiento. El emitente y el aval, de ser el caso, autorizan a EsSalud a completar este documento en caso el emitente no cumpla con pagar las prestaciones brindadas por EsSalud, las que serán valo- rizadas de acuerdo al tarifario del centro asistencial. ....................................... (Lugar y fecha de emisión) Datos del Emitente: Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad Domicilio Telf. Datos del Cónyuge o Concubino (a): Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad ____________________ _____________________________ Firma del Emitente Firma del Cónyuge o Concubino (a) Me constituyo en aval permanente del emitente, por la obligación cambiaria que contrae con EsSalud compro- metiéndome a responder por la cantidad adeudada e intereses, comisiones, impuestos y gastos que puedan devengarse. Asimismo, acepto desde ahora las prórro- gas que se anoten en este documento que puedan conce- derse al emitente aún cuando no esté suscrito por él y sin que sea necesario que me sean comunicadas, ni por lo tanto suscritas por mí. ______________________ _____________________________ Firma del Aval Permanente Firma del Cónyuge o Concubino (a) del Aval Permanente Datos del Aval Permanente: Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad Domicilio Telf. Datos del Cónyuge o Concubino (a): Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad ORIGINALPAGARE Nº Por S/. Vence el .......... de ............... de ....... Debo y pagaré en la forma de vencimiento indicada, a la orden del Seguro Social de Salud (EsSalud), en el domi- cilio de dicha Institución sito ........................ ......................................................... de esta ciudad o el lugar donde se me presentara este documento, la canti- dad de ....................................................................... NUE- VOS SOLES, valor de las prestaciones de salud recibidas a mi entera satisfacción, quedando estipulado que si no pagase al vencimiento abonaré por mora el interés legal correspondiente, de conformidad con lo establecido en el Artículo 1244º del Código Civil, más las costas y costos judiciales, comisiones, gastos administrativos y notaria- les y otros en los que EsSalud incurra como consecuencia de mi incumplimiento. Las prórrogas de este pagaré, por su importe total o por cantidad menor, que EsSalud tuviera a bien hacerme podrán ser anotadas en este documento sin que sea necesario su suscripción. En caso incumpla con la obligación contenida en este título, en virtud de lo establecido en los Artículos 52º y 81º de la Ley Nº 27287, Ley de Títulos Valores, libero a EsSalud de la formalidad del protesto . Al amparo de lo dispuesto por el Artículo 10.1 de la Ley Nº 27287, el pagaré es emitido de modo incompleto en su monto y en la fecha de vencimiento. El emitente y el aval, de ser el caso, autorizan a EsSalud a completar este documento en caso el emitente no cumpla con pagar las prestaciones brindadas por EsSalud, las que serán valorizadas de acuerdo al tarifario del centro asistencial. ....................................... (Lugar y fecha de emisión) Datos del Emitente: Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad Domicilio Telf. Datos del Cónyuge o Concubino (a): Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad ____________________ _____________________________ Firma del Emitente Firma del Cónyuge o Concubino (a) Me constituyo en aval permanente del emitente, por la obligación cambiaria que contrae con EsSalud compro- metiéndome a responder por la cantidad adeudada e intereses, comisiones, impuestos y gastos que puedan devengarse. Asimismo, acepto desde ahora las prórro- gas que se anoten en este documento que puedan conce- derse al emitente aún cuando no esté suscrito por él y sin que sea necesario que me sean comunicadas, ni por lo tanto suscritas por mí. ______________________ _____________________________ Firma del Aval Permanente Firma del Cónyuge o Concubino (a) del Aval Permanente Datos del Aval Permanente: Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad Domicilio Telf. Datos del Cónyuge o Concubino (a): Apellidos y Nombres Nº Documento de identidad COPIA 32957