Norma Legal Oficial del día 26 de diciembre del año 2004 (26/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 29

VII EDUCACION Y OCUPACION
VIII DISCAPACIDAD

VI DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
24 25 26 27 29 30 33 36 34 35 31 32 28

21 22

23

Apellidos

Nombres

Fecha de nacimiento DD / MM / AA Edad (Anos) (registrar en el recuadro sombreado) Sexo M/F Estado Civil Seguro de salud Actividad principal

No. de orden

Parentesco con jefe de hogar

Si el conyuge vive en este hogar, MORDAZA el No. de orden

Nivel educativo concluido

Si el parentesco es 4-11-12-14-17, MORDAZA el No. de orden del padre

MORDAZA, MORDAZA 26 de diciembre de 2004

1

M (1) F (2)

M (1) F (2)

2

M (1) F (2)

3

M (1) F (2)

4

(33) MORDAZA del ultimo establecimiento educativo en el que estudio 1 2 3 4 Privado Publico, estatal Parroquial (incluir Fe y Alegria) No aplica

M (1)

F (2)

5

NORMAS LEGALES

M (1)

F (2)

6

M (1)

F (2)

7

M (1)

F (2)

8

9

-

M (1)

F (2)

M (1)

F (2)

10

(23) Parentesco con jefe de hogar EsSalud FF.AA. Seguro privado Seguro Integral de Salud Otro No tiene

(30) Estado civil

(31) Seguro de salud

1 2 3 4 5 6

Jefe Conyuge Hijos Nietos Padres Hermanos

7 Yerno o nuera 8 Abuelos 9 Suegros 10 Tios 11 Sobrinos 12 Primos

13 14 15 16 17

Cunados Otros parientes Servicio domestico Hijos servicio domestico No pariente

1 2 3 4 5

Soltero/a Casado/a Conviviente Separado/a o divorciado/a Viudo/a

1 2 3 4 5 6

(32) Nivel educativo concluido 1 Ninguno 2 Inicial 3 Primaria 4 Secundaria 5 Superior no universitaria 6 Superior universitaria 7 Post grado u otro similar 8 Analfabeto/a

(34) Actividad principal en el ultimo mes (aplicable para mayores de 15 anos de edad; en caso encontrarse de vacaciones/ licencia, enfermo, en huelga, suspendido o en espera de cosecha, considerar actividad regular) 1 Trabajador dependiente (asalariad 6 Quehaceres del hogar 2 Trabajador independiente 7 Estudiante 3 Empleador 8 Jubilado 4 Servicio domestico 9 Sin actividad 5 Buscando trabajo

(47) La persona es, tiene o 1 CIEGA (total) 2 MUDA 3 SORDA (total) 4 Problemas MENTALES (mongolismo, retraso, etc) 5 Discapacidad en brazos y piernas (total o parcial) 6 Necesita ayuda de otra persona o de aparatos para caminar o moverse. 7 Otro

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23439

MORDAZA del ultimo centro educativo

Documento Nacional de Identidad (DNI) (registrar en el MORDAZA renglon)

Presencia de Discapacidad

En el primer renglon registrar el primer apellido En el MORDAZA renglon registrar el MORDAZA apellido

En el primer renglon registrar el primer nombre En el MORDAZA renglon registrar el MORDAZA nombre