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El Peruano Miércoles 26 de marzo de 2014 519526 ANEXO I SOLICITUD DE RESTITUCIÓN DE DERECHOS SOLICITUD DE RESTITUCIÓN DE DERECHOS Numero y Fecha de Registro Tipo de Selección Aprobación Automatica/ Verificación Documentaria Fecha Aprobación ddmm/aaaa HH:MM:SS TotalFOB sujetoaRestitución USD$ N° Dirección N° RUC TipodeDomicilio Dirección 1 CarlosParejaPazSolda 1 20111000871 Anexo CarlosParejaPazSolda 2 2 N° RUC Tipode Domicilio Dirección N° RUC TipodeDomicilio Dirección 1 20111000871 Anexo CarlosParejaPazSolda 1 20111000871 Anexo CarlosParejaPazSolda 2 2 N° 1 2 3 N° Motivo Sustento 1 Fusion FusiónporAbsorción CONDICIONES DE LA SOLICITUD: Si/No Monto USD $ Si 5000 No Si/No Si Si 12345678901 25422222222 ProducciónPropia EMPRESAS VINCULADAS: SECCION I: DATOS GENERALES 235Ͳ2012Ͳ000001 dd/mm/aaaaHH/MM/SS LocalPropio TipodeDomicilio Anexo ProducciónPor Encargo OtroLocal/Alquilado OtroLocal/Alquilado LocaldelEncargado EMPRESAS VINCULADAS EXCLUIDAS: RUC RUC RazónSocial SDDGDSASDF RazónSocial 1234343433 ETRWTEUROFGRHTR ¿Se ha hecho uso de regímenes temporales y/o de perfeccionamiento activo, así como de las franquicias aduaneras especiales y/o exoneraciones o rebajas arancelarias de cualquier tipo? Del insumo importado ¿Tiene monto a deducir por comisiones y otros gastos deducibles?. ¿Tiene monto a deducir por concepto de costo del oro contenido en el producto exportado?. ¿El valor CIF de los insumos importados supera el 50% del valor FOB del producto exportado? Beneficiario RUC 12121212121 Razón Social Argumedo S.A. Año Regimen Numero Serie 2012 41 000025 1 20852 si 2012 41 000025 5 20852 no NUMERO SERIE Tipo Documento NumeroDe Documento RUCDocumento Fechade Documento ItemdeDocumento Unidadde Medida CantidadTotalpor ItemdeFactura Cantidad Utilizadaenla serieexportada 118Ͳ2012Ͳ41Ͳ000025 1 Factura 7 11111111111 12/11/2012 1 Cajas 100 100 SERIE Aduana Año Regimen Numero Serie Unidadde Medida CantidadNeta usada(a) Excedentecon V/C(b) ExcedentesinV/C (c) CantidadTotal deInsumo Utilizado (a)+(b)+(c) 1 145 2012 10 101010 2 Metro 100 0 0 100 NUMERO SERIE RUC N°Factura FechadeFactura N°Item DescripcióndeMercancía Unidadde Medida Cantidad Totalporítem deFactura CantidadNeta Usadaenla serie exportada (a) Excedentecon V/C (b) ExcedentesinV/C (c) CantidadTotal Usadaenla serieexportada (a)+(b)+(c) 145Ͳ2012Ͳ41Ͳ000250 2 25411000000 000Ͳ000254 25/12/2012 1 Hilo Conos 100 100 0 0 100 RUC N°Factura Fechade Factura N°Item Aduana Año Régimen Numero Serie 25411000000 000Ͳ000254 25/12/2012 1 145 2012 10 101010 2 NUMERO SERIE RUC N°Factura FechadeFactura N°Item DescripcióndeMercancía Unidadde Medida Cantidad Totalporítem deFactura CantidadNeta Usadaenla serie exportada (a) Excedentecon V/C (b) ExcedentesinV/C (c) CantidadTotal Usadaenla serieexportada (a)+(b)+(c) 145Ͳ2012Ͳ41Ͳ000250 2 25411000000 000Ͳ000254 25/12/2012 1 Hilo Cono 100 100 0 0 100 RUC N°Factura Fechade Factura N°Item Aduana Año Régimen Número Serie 25411000000 000Ͳ000254 25/12/2012 1 145Ͳ2012Ͳ10Ͳ101010 2 2 NUMERO SERIE RUC N°Factura FechadeFactura N°Item Unidadde Medida CantidadTotal porítemde Factura Cantidaddeinsumosa deducir Importea deducirpor ítemUS$ 145Ͳ2012Ͳ41Ͳ000250 2 25411000000 000Ͳ000254 25/12/2012 1 Cono 100 100 300 DAMDEEXPORTACION FacturadeCompraLocaladeducir FACTURADECOMPRALOCALADEDUCIRPORSERIEDEDAMDEEXPORTACIÓN DEDUCCIONDEINSUMO 3RA.MODALIDAD:MercancíaadquiridaenelmercadolocalͲDeclararInformacióndeFacturadeCompraLocalyDAMdeImportaciónoAdmisiónTemporal DAMDEEXPORTACION FacturadecompraLocal DAMDEEXPORTACION 118 SECCION II: DATOS DE LA EXPORTACIÓN E INSUMOS INCORPORADOS DAMdeExportación Descripcion Blusas Pantalones MontoSolicitado US$ Encargode Produccion Aduana 118 EncargodeProducción FacturadeServicio/ReciboporHonorarios DAMdeImportacióny/oAdmisiónTemporal DAMDEEXPORTACION 2RA.MODALIDAD:InsumoadquiridoenelmercadolocalͲDeclararInformacióndefacturadeCompraLocalyDAMdeImportaciónoAdmisiónTemporal DAMDEEXPORTACION INCORPORACIÓNDEINSUMO 1RA.MODALIDAD:ImportaciónDirectaͲDeclararinformacióndeDAMdeImportaciónoAdmisiónTemporal DAMDEIMPORTACIÓNY/OADMISIÓNTEMPORALPORSERIEDEDAMDEEXPORTACIÓN Descripcióndelservicioprestadoala Mercancía ProcesaminetodeMango Hilo DAMdeImportacióny/oAdmisiónTemporal DAMdeImportacióny/oAdmisiónTemporal NUMERO 118Ͳ2012Ͳ41Ͳ000025 DescripcióndeMercancía FACTURADECOMPRALOCALPORSERIEDEDAMDEEXPORTACIÓN DAMDEIMPORTACIÓNY/OADMISIÓNTEMPORALPORÍTEMDEFACTURADECOMPRALOCAL FACTURADECOMPRALOCALPORSERIEDEDAMDEEXPORTACIÓN DAMDEIMPORTACIÓNY/OADMISIÓNTEMPORALPORÍTEMDEFACTURADECOMPRALOCAL FacturadeCompraLocaldelInsumo FacturadecompraLocal FacturadeCompraLocaldelInsumo DocumentodeencargodeProducción DeclaraciónJuradadeProveedorLocal FacturadeCompraLocal Sustentoparaexclusióndeempresavinculada SECCION III: DOCUMENTACIÓN ADJUNTADA