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Pág. 222680 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 Descripción del Accidente ´ ´N° Año 1 1.01 Generación ( ) Transmisión ( ) 1.02 Domicilio Legal Distribución ( ) 2 DEL ACCIDENTADO 2.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 2.02 2.03 2.04 2.05 3 DEL ACCIDENTE 3.01 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 3.02 3.03 Hora: 3.04 3.05 Naturaleza de la lesión: 3.06 Parte del cuerpo afectado: 3.07 4 4.01 4.02 Firma: Nota: 3. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario 4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo 5. Ejemplos de lesión: Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc., y Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior, etc.2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la ocurrencia, un informe ampliatorio del accidenteFecha de emisión: ...................................................................................................................................................................................... Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. DEL REPORTE D.N.I. / L.E. / C.E. : .................................................................................... 1. El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art.27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partesLugar (distrito, provincia, departamento): Descripión del Accidente ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................Nombres y Apellidos: Ocupación / Título de puesto: Fecha:DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA Razón Social Nombre / Razón Social: Domicilio Legal:Reporte de Accidente Código OSINERG