Norma Legal Oficial del día 09 de mayo del año 2002 (09/05/2002)

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TEXTO DE LA PÁGINA 113

MORDAZA, jueves 9 de MORDAZA de 2002
4.13

NORMAS LEGALES

Pag. 222683

Acciones tomadas para evitar su repeticion: (ser especifico) ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................

5
5.01 5.02 5.03

DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS
Uso: Estado: Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

6
6.01 6.02

DEL LUGAR DE TRABAJO
Orden y Limpieza: Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

7
7.01

DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos) ´
Nombres y Apellidos: .................................................................................................................Edad: ............. Anos Ocupacion (cargo o titulo de puesto):

7.02

Nombre y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Anos Ocupacion (cargo o titulo de puesto):

8
8.01 8.02

DEL REPORTE
Fecha de emision: ...................................................................................................................................................................................... Del Representante del Comite de Seguridad: Nombre y Apellidos: .......................................................... D.N.I./L.E.: ............................................................................ Del Representante de la Gerencia General: Nombre y Apellidos: .......................................................... D.N.I./L.E.: ............................................................................

Firma: ...................................................................................

Firma: ...................................................................................

9
9.01 9.02 9.03

CERTIFICACION MEDICA ´
Fecha y hora de atencion medica: ...................................................................................................................................................... Lugar(es) de atencion: Lesiones sufridas y diagnostico: ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................

9.04 9.05 9.06 9.07

Con hospitalizacion: Con descanso: Fecha del parte:

No ( ) No ( )

Si ( ) Si ( )

N° de dias: N° de dias:

Del Medico Asesor del Comite de Seguridad: Nombre y apellidos: ......................................................................................... Registro CMP: .................................................................................................. Firma

Nota:
1. Este informe se debera presentar a OSINERG dentro de las 5 dias siguientes a la fecha de ocurrido el accidente 2. Adjuntar al informe ampliatorio la siguiente documentacion:

-

Certificado de atencion hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnostico de cada lesionado. En caso de muerte se adjuntara el certificado de necropsia. Poliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado. Graficos, croquis, planos, esquemas, diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el hecho, entre otros que permitan ampliar la informacion de como ocurrieron los hechos.

- Fotografias de la MORDAZA del accidente y medio ambiente de trabajo. 3. En el caso de mas de un lesionado se repetiran los item 4, 6 y 11 del formato el numero de veces que sea necesario ´
4. El representante del Comite de Seguridad debera figurar en los registros del OSINERG como miembro activo

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