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Pág. 222683 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 4.13 5 5.01 Uso: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.02 Estado: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.03 Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6 6.01 Orden y Limpieza: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6.02 Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 7 7.01 7.02 8 8.01 8.02 9 9.01 9.02 9.03 9.04 Con hospitalización: No ( ) Si ( ) N° de días: 9.05 Con descanso: No ( ) Si ( ) N° de días: 9.06 9.07 Nombre y apellidos: ......................................................................................... Registro CMP: .................................................................................................. Nota: 1. Este informe se deberá presentar a OSINERG dentro de las 5 días siguientes a la fecha de ocurrido el accidente 2. Adjuntar al informe ampliatorio la siguiente documentación: - -Póliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado. - -Fotografías de la zona del accidente y medio ambiente de trabajo. 3. En el caso de mas de un lesionado se repetirán los ítem 4, 6 y 11 del formato el número de veces que sea necesario 4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activoD.N.I./L.E.: ............................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................Lesiones sufridas y diagnóstico: ............................................................................................................................................................................................................................Fecha y hora de atención médica: ......................................................................................................................................................Firma: ...................................................................................DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS DEL LUGAR DE TRABAJO DEL REPORTEOcupación (cargo o título de puesto): Nombre y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años Ocupación (cargo o título de puesto):Acciones tomadas para evitar su repetición: (ser específico) Fecha de emisión: ...................................................................................................................................................................................... Del Representante del Comité de Seguridad: Del Representante de la Gerencia General:............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. Nombres y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años FirmaNombre y Apellidos: .......................................................... Nombre y Apellidos: .......................................................... Firma: ................................................................................... CERTIFICACIÓN MEDICA Fecha del parte:............................................................................................................................................................................................................................D.N.I./L.E.: ............................................................................ Del Médico Asesor del Comité de Seguridad: Lugar(es) de atención:DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos) Certificado de atención hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnóstico de cada lesionado. En caso de muerte se adjuntará el certificado de necropsia. Gráficos, croquis, planos, esquemas, diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el hecho, entre otros que permitan ampliar la información de cómo ocurrieron los hechos. 8293´ ´ ´