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Pág. 222682 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 N° Año 1 1.01 1.02 Teléfono/Fax 1.03 Domicilio Legal 1.04 2 DEL ACCIDENTADO 2.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 2.02 Nombre de la contratista (de ser el caso): 2.03 Teléfono/Fax: 2.04 2.05 2.06 2.07 De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 2.08. 2.08 Ocupación / Título de puesto: 2.09 Experiencia en la tarea: 2.10 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ) 2.11 Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( ) 2.12 2.13 2.14 Si ( ) No ( ) 2.15 2.16 N° de Póliza: 3 DEL SUPERVISOR INMEDIATO 3.05 Personal: Propio ( ) De la empresa contratista 3.01 3.02 3.03 Ocupación (cargo o título de puesto): 3.04 Experiencia en el cargo: 3.06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. 4 DEL ACCIDENTE 4.01 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 4.02 Fecha: 4.03 Hora: 4.04 4.05 Naturaleza de la lesión: 4.06 Parte del cuerpo afectado: 4.07 Medio ambiente de trabajo: 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Si ( ) No ( )....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Acciones Subestandar: .................................................................................................................................................................................. Condiciones Subestandar: .................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)Descripción:...................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Causas:.............................................................................................................................................................................................................Informe Ampliatorio de Accidente CódigoOSINERG Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo:DNI/LE/C.E.: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Fecha de Nac.: .............................................................................................................................................................................................................................Empresa aseguradora: ( ) ...................................................................... Lugar (distrito, provincia, departamento):Horas contínuas trabajadas antes del accidente: ............................................................horas..............................................................................................................DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA Razón Social Representante Legal Nombres y apellidos: Domicilio Legal:Generación ( ) Transmisión ( ) Distribución ( ) Días de descanso antes del accidente: ...........................................................................días Fecha de Nac.: Nombres y apellidos: Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s): ................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................. . ´´