Norma Legal Oficial del día 09 de mayo del año 2002 (09/05/2002)
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TEXTO DE LA PÁGINA 112
Pag. 222682
NORMAS LEGALES
MORDAZA, jueves 9 de MORDAZA de 2002
Informe Ampliatorio de Accidente
Codigo OSINERG 1
1.01 1.03 1.04
N° Ano
DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA
Razon Social Domicilio Legal Representante Legal 1.02 Telefono/Fax Generacion ( ) Transmision ( ) Distribucion ( )
2
2.01 2.02 2.04 2.06
DEL ACCIDENTADO
Personal: Propio ( ) Contratista ( ) 2.03 2.05 2.07 Terceros ( ) Telefono/Fax: DNI/LE/C.E.: Fecha de Nac.: Experiencia en la tarea: Nombre de la contratista (de ser el caso): Nombres y apellidos: Domicilio Legal: Ocupacion / Titulo de puesto: Del trabajo: Jornada:
.
De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el item 2.08. 2.08 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.09 ( ) ( ) Especial Turnista ( ) ( )
Rutinario Diurnista
.............................................................. Otro: ( ) ................................................
Horas continuas trabajadas MORDAZA del accidente: ............................................................horas Dias de descanso MORDAZA del accidente: ...........................................................................dias Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: Empresa aseguradora: Si ( ) 2.16 N° de Poliza: No ( )
3
3.05 3.01 3.03 3.06
DEL SUPERVISOR INMEDIATO
Personal: Propio ( ) De la empresa contratista ( ) ...................................................................... 3.02 3.04 Fecha de Nac.: Experiencia en el cargo: Nombres y apellidos: Ocupacion (cargo o titulo de puesto): Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:
................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
4
4.01 4.02 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08
DEL ACCIDENTE
Tipo: Fecha: Lugar (distrito, provincia, departamento): Naturaleza de la lesion: Parte del cuerpo afectado: Medio ambiente de trabajo: Descripcion:...................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) 4.03 Fatal ( ) Hora:
4.09
Causas:............................................................................................................................................................................................................. Acciones Subestandar: .................................................................................................................................................................................. ´ ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. Condiciones Subestandar: .................................................................................................................................................................................. ´ ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
4.10
Equipo de proteccion personal utilizado por el (los) accidentado (s): ................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
4.11
Medidas de seguridad existentes en el area del accidente: (Relativo al accidente) ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
4.12
Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)
Si (
)
No (
)