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Pág. 222681 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 N° Año 1 1.01 Generación ( ) Transmisión ( ) 1.02 Domicilio Legal Distribución ( ) 2 DEL INCIDENTE 2.01 Daño producido (*): Leve: ( ) Seria: ( ) Grave: ( ) Catastrófico: ( ) 2.02 Tipo de Propiedad (indicar): Edificación: Herramientas: Equipo fijo: Materiales: Otro (detallar): 2.03 Interrupción del servicio: Duración Ambito Pérdida económica estimada 2.04 Existencia de accidentes personales Fatal: ( ) Grave: ( ) Leve: ( ) No: ( ) 2.05 Descripción del Incidente: 2.06 2.07 Hora: 2.08 3 DEL PERSONAL INVOLUCRADO 3.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 3.02 3.03 4 4.01 4.02 Firma: Nota: 2. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo. 3. En el caso de mas de un personal involucrado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario. (*): Leve = menos de 10% UIT; Seria = hasta 1 UIT; Grave = hasta 10 UIT; Catastrófico = mas de 10 UITD.N.I. / L.E. / C.E. : .................................................................................... 1. El reporte se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes.Fecha de emisión: ...................................................................................................................................................................................... Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: ................................................................................DEL REPORTEFecha de ocurrencia: Lugar de ocurrencia: Nombre / Razón Social: Domicilio Legal:DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA Razón Social ............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................Reporte de Incidente Código OSINERG ´ ´