NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 24 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (24/09/2003)

PÆg. 251843 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 24 de setiembre de 2003 E. Nacionalidad Nacionalidad Sí / No E.1. ¿Es usted ciudadano peruano? E.2. ¿ Tiene otras nacionalidades diferente a la peruana? E.3. Si la respuesta a la pregunta E.2. es “Sí”: ¿De qué países es ciudadano? F. Pasaporte País donde el pasaporte Ciudad donde el Fecha de emisión del Número de ha sido emitido pasaporte ha sido pasaporte pasaporte emitido Día Mes Año 3. Historia de Residencia Proporcionar todas las direcciones de los últimos 10 años a partir de la actual residencia. En caso de no recordar de manera exacta los últimos domici- lios en un período mayor de 5 años, a partir de la fecha en que se está completando este documento, se deberá identificar la municipalidad, provincia o departamento. Calle, Urbanización, Ciudad, Provincia, Departamento, Desde Hasta País Mes Año Mes Año 4. Educación Proveer el historial de educación secundaria, superior, grados académicos, títulos, diplomas y especialidades, comenzando desde el más reciente. Nombre de la institución que Lugar Grado o Fecha ¿En otorga la certificación diploma vigencia? Mes Año (Sí / No) 5. Historia de Empleos Proveer el historial de empleos y de cargos directivos desem- peñados en los últimos 10 años inmediatamente anteriores al día en el cual se llena este documento, comenzando con el empleo actual. Adjuntar documentos en caso necesario. Empleador Dirección del Nombre de la bolsa Desde Hasta Empleador donde cotizan los Puesto Mes Año Mes Año valores del empleador 6. Posición en otros emisores A. Mientras era director, miembro de la plana gerencial o per- sona relacionada de un emisor, ¿Alguna bolsa u organiza- ción similar autorregulada ha rechazado la aprobación para el listado o cotización de las acciones del emisor? Sí No Si la respuesta es sí, se deberá adjuntar todos los anteceden- tes de dicho proceso.7. Delito o falta A. ¿Alguna vez ha sido declarado o hallado culpable de cual- quier falta o delito penal? Sí No B. ¿Actualmente se encuentra comprendido en algún proceso penal o incurso en una investigación por parte del Ministerio Público? Sí No 8. Procesos Administrativos Si cualquiera de las respuestas a las preguntas que se deta- llan en este numeral es afirmativa, deberá adjuntar toda la do- cumentación pertinente. A. ¿Ha sido sancionado por alguna infracción administrativa de cualquier norma que se encuentre bajo el ámbito de supervi- sión de CONASEV o autoridad de otros país que regula el mercado de valores, Superintendencia de Banca y Seguros o Superintendencia Nacional de Administración Tributaria? Sí No B. Alguna vez CONASEV u otra autoridad que regula el mercado de valores: i) ¿Le ha rechazado registrar u otorgar una licencia que le hubiere permitido participar en el mercado de valores? Sí No ii) ¿Le ha rechazado el registro del prospecto informativo de una oferta u otro documento requerido para la inscripción de valores objeto de oferta pública? Sí No C. Procedimientos seguidos por la bolsa de valores u otra orga- nización autorregulada. ¿Ha sido amonestado, suspendido o sancionado por alguna infracción cometida? Sí No D. Procedimientos actuales en la comisión de valores o en una organización autorregulada. Es usted sujeto en la actualidad de: i) ¿Un procedimiento administrativo sancionador o similar ini- ciado por una comisión de valores u otra autoridad que regula el mercado de valores? Sí No ii) ¿Un proceso o una investigación por una bolsa de valores o cualquier otra organización autorregulada? Sí No E. Suspensión o finalización de un empleo. i) ¿Alguna sociedad que requiere autorización de funciona- miento de una comisión de valores, lo ha suspendido o despedido por alguna razón? Sí No F. Acuerdos ¿Alguna vez ha llegado a un acuerdo con alguna autoridad extranjera reguladora del mercado de valores, organización autorregulada, funcionario u organismo comparable en cual-