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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 30 de abril de 2009 395194 Organismo Supervisor de la Inversión en Infraestructura de Transporte de Uso Público Mes Año Declaración Periódica X Acotación/Nº de Resolución Rectificatoria Identificación del Contribuyente Determinación y Liquidación del pago B. Aporte por pagar ( ... % de A ) C. Pagos anteriores a cuenta D. Liberación de Pago E. Interés (del al ) F. Total a pagar ( B - C - D + E ) Forma de Pago Fecha de pago: / / Efectivo Cheque Transferencia Banco Banco Origen Nº de Cheque Cta. De Cargo. Determinación del Total de Ingresos afectos al pago de la Retribución al Estado Detalle de otros ingresos y deducciones no consideradas para el cálculo de la Retribución Observaciones La presente declaración expresa la verdad Responsable o Representante Legal Apellidos y Nombres: Firma: A. Total de ingresos afectos al pago de Retribución Importe según PDT Total de ingresos afectos al pago de Retribución S/. ó US$ O S IT R A N Sello de recepción Importe S/. ó US$ No. De RUC Razón Social Total S/. ó US$ Período de Pago PAGO POR RETRIBUCIÓN AL ESTADO Declaración Jurada Concepto ANEXO Nº 1