Norma Legal Oficial del día 27 de abril del año 2011 (27/04/2011)
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TEXTO DE LA PÁGINA 23
El Peruano MORDAZA, miercoles 27 de MORDAZA de 2011
NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 4
441579
Solicitud de Autorizacion de Organismo de Certificacion o Inspeccion/Modificacion y/o Ampliacion
Senor.Director Ejecutivo del SENASA: ...................................................................................................... SENASA
Por medio de la presente me dirijo a Usted, para solicitarle la autorizacion de la funcion de Certificacion de Inocuidad de alimentos agropecuarios primarios, para lo cual declaro la siguiente informacion: Datos del solicitante
1 Razon Social 2 Nº RUC
3
Domicilio Legal
4
Departamento
5
Provincia
6
Distrito
7
Referencia Direccion
8
Telefono
9
Fax
10
Correo electronico
Registro de acreditacion INDECOPI
11 MORDAZA acreditada 12 Nº de registro de acreditacion 13 Fecha
14
periodo de vigencia de acreditacion
Representante Legal
15 Apellido MORDAZA 19 Domicilio Legal 23 Referencia Direccion 16 Apellido MORDAZA 17 Nombre(s) 20 Departamento 24 Telefono 21 Provincia 25 Fax 18 Nº DNI
22
Distrito
26 Correo Electronico
Profesional(es) responsable(s) de la Certificacion / inspeccion
27 Apellidos, nombres 28 MORDAZA de Profesional 29 Precisar otro 30 Modalidad de servicio
a b c
Capacitacion en certificacion / Inspeccion de inocuidad agroalimentaria, BPA, BPF, HACCP, BPM, de el(los) Profesional(es) Responsable(s)
31 Nombre Grado/Curso/Especialidad 32 Institucion 33 Lugar 34
Horas
35
Fecha inicio
36
Fecha final
a.1 b.1 c.1
Experiencia laboral relacionada a certificacion / inspeccion de inocuidad, del(los) Profesional(es) Responsable(s)
37
Nombre /Razon Social Empleador
38
Actividades Desarrolladas
39
Fecha Inicio
40
Fecha Final
41
Pais/Dpto
42
Estado / Prov.
43
Distrito
a.2 b.2 c.2
Informacion del Sistema de Certificacion Inspeccion
44 Descripcion 45 Documento 46 Otro
a b c d e f
Politica de Calidad Manual de Calidad Procedimiento de certificacion / inspeccion Procedimiento de comunicacion
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veridicos, que conozco la normatividad vigente en inocuidad agroalimentaria y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.
Lugar y Fecha
Firma Apellidos y nombres