Norma Legal Oficial del día 27 de abril del año 2011 (27/04/2011)

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TEXTO DE LA PÁGINA 25

El Peruano MORDAZA, miercoles 27 de MORDAZA de 2011

NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 6

441581

Solicitud de Certificacion de Inocuidad para Exportacion, Reexportacion con intervencion de Organismo de Certificacion Autorizado
Senor.Director Ejecutivo del SENASA ...............................
Por la presente solicito a Usted, se sirva disponer a quien corresponda realice el MORDAZA de certificacion de inocuidad para exportacion/reexportacion del presente lote de alimento, para lo cual declaro la siguiente informacion: Datos del Solicitante:
1 MORDAZA Razon Social P. Natural 5 Apellido MORDAZA P. Juridica 6 Apellido MORDAZA 7 Nombre(s) 8 Nº DNI 2 Razon Social 3 RUC 4 Nº R Habilitacion Sanitaria de

9 Domicilio Legal

10 Departamento

11 Provincia

12 Distrito

13 Referencia Direccion

14 Telefono

15 Fax

16 Correo Electronico

Alcance de certificacion
Alimento a Certificar:
17 Especie 18 Nombre cientifico 19 Lote

Fuente de origen
20 Categoria 21 Cantidad (kg) 22 Productor

23 Lugar de produccion

24 Fecha de produccion

25 Nº de Control

26 Documento de procedencia

Establecimiento
27 Nombre predio/ establecimiento 28 Departamento 29 Provincia 30 Distrito 31 Anexo/sector

32 Area (ha) (agricola)

33 Fecha de siembra / Beneficio

34 Volumen de Produccion (TM)

35 Historial

36 Croquis de ubicacion Adjunto

Inspecciones realizadas
37 Organismo de certificacion 38 Nº de autorizacion SENASA 39 Expediente Nº 40 Nº de inspecciones

Para tal efecto, se adjuntan :

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veridicos, que conozco la normatividad vigente para la produccion y certificacion de inocuidad de alimentos agropecuarios primarios y piensos, me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos, su reglamento y al Reglamento de Inocuidad Agroalimentaria. Asimismo me comprometo a proporcionar toda la informacion necesaria y facilitar el acceso al SENASA para el MORDAZA de certificacion.

Lugar y Fecha

Firma Nombre completo