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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 27 de abril de 2011 441581 ANEXO Nº 6 Solicitud de Certifi cación de Inocuidad para Exportación, Reexportación con intervención de Organismo de Certifi cación Autorizado Señor.- Director Ejecutivo del SENASA …………………………. Datos del Solicitante: 1 Tipo Razón Social 2 Razón Social 3 RUC 4 Nº de Habilitación Sanitaria P. Natural P. Jurídica 5 Apellido Paterno 6 Apellido Materno 7 Nombre(s) 8 Nº DNI 9 Domicilio Legal 10 Departamento 11 Provincia 12 Distrito 13 Referencia Dirección 14 Teléfono 15 Fax 16 Correo Electrónico Alcance de certificación Alimento a Certificar: 17 Especie 18 Nombre científico 19 Lote Fuente de origen 20 Categoría 21 Cantidad (kg) 22 Productor 23 Lugar de producción 24 Fecha de producción 25 Nº de Control 26 Documento de procedencia Establecimiento 27 Nombre predio/ establecimiento 28 Departamento 29 Provincia 30 Distrito 31 Anexo/sector 32 Area (ha) (agrícola) 33 Fecha de siembra / Beneficio 34 Volumen de Producción (TM) 35 Historial 36 Croquis de ubicación Adjunto Inspecciones realizadas 37 Organismo de certificación 38 NºdeautorizaciónSENASA 39 Expediente Nº 40 Nº de inspecciones Para tal efecto, se adjuntan : Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos, que conozco la normatividad vigente para la producción y certificación de inocuidad de alimentos agropecuarios primarios y piensos, me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos, su reglamento y al Reglamento de Inocuidad Agroalimentaria. Asimismo me comprometo a proporcionar toda la información necesaria y facilitar el acceso al SENASA para el proceso de certificación. Lugar y Fecha Firma Nombre completo Por la presente solicito a Usted, se sirva disponer a quien corresponda realice el proceso de certificación de inocuidad para exportación/reexportación del presente lote de alimento, para lo cual declaro la siguiente información: