Norma Legal Oficial del día 27 de abril del año 2011 (27/04/2011)
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TEXTO DE LA PÁGINA 24
441580
NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 5
El Peruano MORDAZA, miercoles 27 de MORDAZA de 2011
Solicitud de Autorizacion de Laboratorio de Ensayo / Modificacion y/o Ampliacion
Senor.Director Ejecutivo del SENASA: ...................................................................................................... SENASA
Por medio de la presente me dirijo a Usted, para solicitarle la autorizacion de la funcion de Labotratorio de Ensayo para la Inocuidad de alimentos agropecuarios primarios y piensos, para lo cual declaro la siguiente informacion: Datos del solicitante
1 Razon Social 2 Nº RUC
3
Domicilio Legal
4
Departamento
5
Provincia
6
Distrito
7
Referencia Direccion
8
Telefono
9
Fax
10
Correo electronico
Registro de acreditacion INDECOPI
11 MORDAZA acreditada 12 Nº de registro de acreditacion 13 Fecha
14
periodo de vigencia de acreditacion
Representante Legal
15 Apellido MORDAZA 19 Domicilio Legal 23 Referencia Direccion 16 Apellido MORDAZA 17 Nombre(s) 18 Provincia Nº DNI
20
Departamento
21 Fax
22
Distrito
24
Telefono
25
26
Correo Electronico
Responsable (s) de ensayo(s)
27 Apellidos, nombres 28 MORDAZA de Profesional 29 Precisar otro 30 Modalidad de servicio
a b c
Capacitacion en metodos de ensayo, aseguramiento de la calidad de los resultados, etc. de el(los) Profesional(es) Responsable(s)
31 Nombre Grado/Curso/Especialidad 32 Institucion 33 Lugar 34
Horas
35
Fecha inicio
36
Fecha final
a.1 b.1 c.1
Analistas autorizados
37
Nombre
38
Metodo
39
Fecha de autorizacion
a.2 b.2 c.2
Informacion del Laboratorio de Ensayo
40 Descripcion 41 Documento 42 Otro
a b c d e f
Politica de Calidad Manual de Calidad Procedimiento de Procedimiento de
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veridicos, que conozco la normatividad vigente en inocuidad agroalimentaria y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos. Lugar y Fecha
Firma Apellidos y nombres