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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 27 de abril de 2011 441580 ANEXO Nº 5 Solicitud de Autorización de Laboratorio de Ensayo / Modifi cación y/o Ampliación Señor.- Director Ejecutivo del SENASA: ………………………………………………………………………………………… SENASA Datos del solicitante 1 Razón Social 2 Nº RUC 3 Domicilio Legal 4 Departamento 5 Provincia 6 Distrito 7 Referencia Direccion 8 Teléfono 9 Fax 10 Correo electrónico Registro de acreditación INDECOPI 11 Norma acreditada 12 Nº de registro de acreditación 13 Fecha 14 periodo de vigencia de acreditación Representante Legal 15 Apellido Paterno 16 Apellido Materno 17 Nombre(s) 18 Nº DNI 19 Domicilio Legal 20 Departamento 21 Provincia 22 Distrito 23 Referencia Dirección 24 Teléfono 25 Fax 26 Correo Electrónico Responsable (s) de ensayo(s) 27 Apellidos, nombres 28 Tipo de Profesional 29 Precisar otro 30 Modalidad de servicio a b c Capacitación en metodos de ensayo, aseguramiento de la calidad de los resultados, etc. de el(los) Profesional(es) Responsable(s) 31 Nombre Grado/Curso/Especialidad 32 Institución 33 Lugar 34 Horas 35 36 a.1 b.1 c.1 Analistas autorizados 37 Nombre 38 Método 39 Fecha de autorización a.2 b.2 c.2 Información del Laboratorio de Ensayo 40 Descripción 41 Documento 42 Otro a Politica de Calidad b Manual de Calidad c Procedimiento de d Procedimiento de e f Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos, que conozco la normatividad vigente en inocuidad agroalimentaria y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos. Lugar y Fecha Firma Apellidos y nombres Por medio de la presente me dirijo a Usted, para solicitarle la autorización de la función de Labotratorio de Ensayo para la Inocuidad de alimentos agropecuarios primarios y piensos, para lo cual declaro la siguiente información: Fecha inicio Fecha final