NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 19 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2014 (19/09/2014)

El Peruano Viernes 19 de setiembre de 2014 532866 2. SOLICITUD MOTIVO DE LA SOLICITUD EXPERIENCIA COMO INTERMEDIARIO 3. PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL (Para ser llenado por el solicitando no registrado en la SBS) DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PÓLIZA MONTO DE LA PÓLIZA ($) ………….., …………. de ……………de ……… ------------------------------------------------------- FIRMA ANEXO N° 2 DECLARACIÓN JURADA INTENDENTE DE LA INTENDENCIA DE NORMAS Y AUTORIZACONES: Yo…………….......................................................... ...................................................................(solicitante) con Documento de Identidad N° …………………………., declaro, bajo juramento, que no estoy comprendido dentro de los impedimentos del Artículo 4° del “Reglamento para el Registro de Corredores de Aseguramiento Universal en Salud”, el cual señala que: “Artículo 4°” No pueden ser inscritos en el Registro, ni participar como accionistas, socios, directores, o gerentes de las personas jurídicas que solicitan inscripción: a) Los condenados por delitos dolosos, aun cuando hubieran sido rehabilitados, así como los que administrativamente hayan sido inhabilitados para el ejercicio de cargos públicos; b) Los que se encuentren en proceso de insolvencia y los quebrados; c) Los accionistas mayoritarios de una persona jurídica que se encuentre en proceso de insolvencia o quiebra; d) Los funcionarios, trabajadores y asesores de los organismos públicos que norman o supervisan la actividad de la IAFAS con la que mantienen contrato de intermediación; e) Los funcionarios, accionistas, directores, gerentes, representantes o trabajadores de las IAFAS; f) Los sancionados por SUSALUD por faltas establecidas en el Reglamento de Infracciones y Sanciones vigente; g) Los sancionados por la SBS con la cancelación de su inscripción en el Registro; h) Los sancionados por organismos públicos por infracciones a las normas que los regulan; i) Los impedidos de conformidad con la Ley General de Sociedades. Declaro también tener conocimiento de la responsabilidad que implica esta declaración por cuanto su falsedad está tipifi cada como delito en el Artículo 411° del Código Penal. ……………….., …………. de ……………de ………… ------------------------------------------------------- FIRMA ANEXO N° 3 SOLICITUD DE PERSONAS JURÍDICAS INTENDENTE DE LA INTENDENCIA DE NORMAS Y AUTORIZACONES: 1. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRES Y APLELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DOMICILIO LEGAL DE LA PERSONA JURÍDICA OFICINAS ADMINISTRATIVAS DE LA PERSONA JURÍDICA 2. SOLICITUD MOTIVO DE LA SOLICITUD EXPERIENCIA COMO INTERMEDIARIO DEL GERENTE GENERAL 3. PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL (Para ser llenado por el solicitante no registrado en la SBS) DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PÓLIZA MONTO DE LA PÓLIZA ($) ………….., …………. de ……………de ……… ------------------------------------------------------- FIRMA