Norma Legal Oficial del día 19 de septiembre del año 2014 (19/09/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 52

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2. SOLICITUD MOTIVO DE LA SOLICITUD

El Peruano Viernes 19 de setiembre de 2014

Declaro tambien tener conocimiento de la responsabilidad que implica esta declaracion por cuanto su falsedad esta tipificada como delito en el Articulo 411° del Codigo Penal. ...................., ............. de ...............de ............

EXPERIENCIA COMO INTERMEDIARIO ------------------------------------------------------FIRMA ANEXO N° 3 3. POLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL (Para ser llenado por el solicitando no registrado en la SBS) DOCUMENTO QUE ACREDITE LA POLIZA SOLICITUD DE PERSONAS JURIDICAS INTENDENTE DE LA INTENDENCIA DE NORMAS Y AUTORIZACONES: 1. DATOS DEL SOLICITANTE MONTO DE LA POLIZA ($) NOMBRES Y APLELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL .............., ............. de ...............de ......... DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL ------------------------------------------------------FIRMA DOMICILIO LEGAL DE LA PERSONA JURIDICA ANEXO N° 2 DECLARACION JURADA INTENDENTE DE LA INTENDENCIA DE NORMAS Y AUTORIZACONES: Yo......................................................................... ...................................................................(solicitante) con Documento de Identidad N° ..............................., declaro, bajo juramento, que no estoy comprendido dentro de los impedimentos del Articulo 4° del "Reglamento para el Registro de Corredores de Aseguramiento Universal en Salud", el cual senala que: "Articulo 4°" No pueden ser inscritos en el Registro, ni participar como accionistas, socios, directores, o gerentes de las personas juridicas que solicitan inscripcion: a) Los condenados por delitos dolosos, aun cuando hubieran sido rehabilitados, asi como los que administrativamente hayan sido inhabilitados para el ejercicio de cargos publicos; b) Los que se encuentren en MORDAZA de insolvencia y los quebrados; c) Los accionistas mayoritarios de una persona juridica que se encuentre en MORDAZA de insolvencia o quiebra; d) Los funcionarios, trabajadores y asesores de los organismos publicos que MORDAZA o supervisan la actividad de la IAFAS con la que mantienen contrato de intermediacion; e) Los funcionarios, accionistas, directores, gerentes, representantes o trabajadores de las IAFAS; f) Los sancionados por SUSALUD por faltas establecidas en el Reglamento de Infracciones y Sanciones vigente; g) Los sancionados por la SBS con la cancelacion de su inscripcion en el Registro; h) Los sancionados por organismos publicos por infracciones a las normas que los regulan; i) Los impedidos de conformidad con la Ley General de Sociedades. OFICINAS ADMINISTRATIVAS DE LA PERSONA JURIDICA

2. SOLICITUD MOTIVO DE LA SOLICITUD

EXPERIENCIA COMO INTERMEDIARIO DEL GERENTE GENERAL

3. POLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL (Para ser llenado por el solicitante no registrado en la SBS) DOCUMENTO QUE ACREDITE LA POLIZA

MONTO DE LA POLIZA ($)

.............., ............. de ...............de .........

------------------------------------------------------FIRMA