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114 NORMAS LEGALES Viernes 9 de noviembre de 2018 / El Peruano Siendo las….…… horas del día…….de……….de 201…., se da por concluida la presente acción de supervisión. ....................................... Firma de Supervisor ANEXO N° 4 INFORME DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL INFORME N° Dirigido a : Nombres y Apellidos Gerente de Medio Ambiente y Obras Públicas. De : Nombres y apellidos Supervisor Ambiental Asunto : Resultado de la supervisión realizada ell [fecha] establecimiento titularidad de [administrado] Referencia : Fecha : De mi mayor consideración: Me es grato dirigirme a Ud. para saludarla cordialmente y a la vez informale que ANTECEDENTES Objetivo de la supervisión Tipo de Supervisión Nombre o razón social del administrado Actividad o función desarrollada por el administrado Nombre y ubicación de la unidad fi scalizable o dependencia, precisando el componente o instalación materia de supervisión. ANÁLISIS DE LA SUPERVISIÓN Análisis de los cumplimientos de las obligaciones fi scalizables, con la referencia a los respectivos medios probatorios. Análisis de los incumplimientos de las obligaciones fi scalizables, con la referencia a sus respectivos medios probatorios. Análisis de los incumplimientos que fueron objeto de subsanación, o de ser el caso, de las acciones que coadyuven a la restauración, rehabilitación o reparación propuestas por el administrado, con la referencia a los respectivos medios probatorios. Detalle del seguimiento del cumplimiento de las medidas administrativas dictadas con anterioridad, de ser el caso Identi fi cación de las presuntas infracciones administrativas, los presuntos responsables y los medios probatorios que lo sustenten, de ser el caso La identi fi cación de las medidas administrativas dictadas durante el desarrollo de la supervisión materia del informe. La propuesta de medida administrativa, de ser el caso. CONCLUSIONES De análisis realizado por la Autoridad de Supervisión sobre el cumplimiento de las obligaciones ambientales fi scalizables en el marco de la supervisión, se desprende los presuntos incumplimientos que se describen a continuación: N° Presuntos incumplimientos veri fi cados en la supervisión Se dispone el archivo del expediente de supervisión en los siguientes extremos que se indican a continuación: N° Obligaciones ambientales fi scalizables veri fi cadas en la supervisión RECOMENDACIONES Es cuanto informo a Ud. para fi nes que estime pertinente Atentamente. --------------------------------------------- Nombres y Apellidos Supervisor Ambiental