Norma Legal Oficial del día 15 de noviembre del año 2006 (15/11/2006)

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TEXTO DE LA PÁGINA 29

El Peruano MORDAZA, miercoles 15 de noviembre de 2006

NORMAS LEGALES

332827

PROGRAMA TOLERANCIA CERO
Nombre de Empresa Placa de Vehiculo Nombre del Inspector Fecha Hora DNI

FICHA DE APTITUD PSICOSENSOMETRICA
I NS TR U M EN TO DE EV AL U AC I O N : G AB I NE TE PS I C O SE NS O M ET R I C O

Nombre del Conductor: Fecha de Nacimiento: D.N.I.: Grado de Instruccion: Direccion: Restricciones de Lic. Actual.

Edad: N° de Licencia: Telefono:

TEST DE PUNTEADO Errores Aciertos Tiempo de Acierto TEST DE PALANCA Errores Tiempo en Error Tiempo en Prueba TEST DE REACTIMETRO Tiempo de Reaccion:

EVALUACION PSICOMETRICA Resultados

VALOR NORMAL
23 24

Comentario

seg. Resultados seg. seg. Resultados seg.

Mayor a 4 seg.

VALOR NORMAL
12 Menor de 5 seg. MORDAZA 60 seg.

Comentario

VALOR NORMAL
Menor de 4.30 seg.

Comentario

EVALUACION SENSOMETRICA Sin/Correctores O.I.

O.D.
v.a: 20/20

AGUDEZA VISUAL
Con/Correctores
MORDAZA VISUAL VISION DE PROFUNDIDAD DISCRIMINACION DE MORDAZA FORIA VISION NOCTURNA ENCANDILAMIENTO REACCION DE ENCANDILAMIENTO

v.a: 20/20

O.I.

O.D.

Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada O.I.: db/1000 Hz

Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada O.D.: db/1000 Hz

AGUDEZA AUDITIVA

CONCLUSION

RECOMENDACIONES

FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR Y FISCALIZADOR