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83 NORMAS LEGALES Miércoles 4 de diciembre de 2019 El Peruano / FORMATO 12 ACREDITACIÓN DEL RESPONSABLE DE CAMPAÑA DE LOS CANDIDATOS (AS) A CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR ____________________, ___ de __________ de 20___. Señor Gerente de Supervisión de Fondos Partidarios Oficina Nacional de Procesos Electorales Presente. - Asunto: Acreditación del responsable de campaña electo ral de los candidatos a cargos de elección popular. Yo, _______________________________________ (llenar los nombres y apellidos del candidato) , identificado(a) con DNI N° ________________ (llenar el número de DNI) , con domicilio en _______________________________ (llenar la dirección) , del distrito _______________, provincia de _______________, del departamento de _______________, Candidato (a)1 por: DATOS DE POSTULACIÓN DEL CANDIDATO (A) Cargo: (marcar con una X) Congresista Ubigeo: (llenar según corresponda) Región Representantes ante el Parlamento Andino Provincia Gobernador Distrito Vicegobernador Denominación del proceso: Alcalde Provincial Alcalde Distrital DATOS DE LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA Tipo: (marcar con una X) Partido Político Denominación: Movimiento Regional Alianza Electoral Conforme a lo previsto en el artículo 30-A y al numeral 34.5 y 34.6 del artículo 34º de la Ley de Organizaciones Políticas y en los artículos 58º y 59º del Reglamento de Financiamiento y S upervisión de Fondos Partidarios acredito ante la ONPE al Responsable de Campaña2. DATOS DEL RESPONSABLE DE CAMPÁÑA Nombres y Apellidos: DOMICILIO Dirección DNI: Departamento Correo: Provincia Celular : Distrito Firma Asimismo, mediante el presente autorizo a la Oficina Nacional de Procesos Electorales (ONPE) para que me notifique y envíe comunicaciones relacionadas a la rendición de cuentas3 establecidos en la Ley de Organizaciones Políticas y en el Reglamento de Financiamiento y Supervisión de Fondos Partidarios al correo electrónico que se indica líneas arriba. ___________________________________________________ FIRMA DEL CANDIDATO (A) 1 De conformidad con el segundo párrafo del artículo 82º del Reglam ento de Financiamiento y Supervisión de Fondos Partidarios. 2 Que puede ser el candidato mismo, si así lo desea, en ese caso debe llenar sus datos en el recuadro respectivo. 3 Numeral 20.4 del artículo 20 del TUO de la LPAG aprobado por D.S. 004-2019-JUS. 1832690-1