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NORMAS LEGALESEl Peruano sábado 29 de julio de 2006 325505REPUBLICADELPERU ANEXO 3 DECLARACIÓN JURADA La Empresa / Institución: ............................................................................................................................... ......................................... representada por: ............................................................................................................................... ......................................... y el Investigador Principal: ............................................................................................................................... ......................................... Declaramos bajo juramento que el Centro de Investigación: ............................................................................................................................... ........................................................................................... está acondicionado para el desarrollo del Ensayo Clínico titulado: ............................................................................................................................... ........................................................................................... ............................................................................................................................... ........................................................................................... y para lo cual cuenta con los siguientes ambientes: AMBIENTES SI NO OBSERVACIONES Acceso a Área de Hospitalización Área de Consultorios Área de Enfermería Sala de Espera Servicios Higiénicos para el Equipo de Investigación Servicios Higiénicos para los Sujetos de Estudio Área de Administración Área de Archivo Área de Almacenamiento del Producto en Investigación Área de Dispensación del Producto en Investigación Área de Toma de Muestras Área de Almacenamiento y/o Procesamiento de Muestras Acceso a Área para Urgencias Médicas (equipada apropiadamente) Como constancia de lo expresado en la presente declaración firmamos a continuación Lima, ..... de ...................... del 200 ........ ......................................................... ......................................................... Firma del Investigador Principal Firma del Representante ......................................................... ......................................................... Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres ANEXO 4 PRESUPUESTO DEL ENSA YO CLÍNICO Lima, ..... de ......................... del 200 ....... Dr. ............................................................................................................................ ..... Director General de la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Presente.- De mi mayor consideraciónPor medio de la presente me dirijo a Usted con la finalidad de saludarlo cordialmente y al mismo tiempo para informarle que el Ensayo Clínico de la referencia será financiado por: Este presupuesto asciende aproximadamente a S/. ................................................................. Nuevos Soles el cual se dispondrá en los siguientes rubros: PRESUPUESTO GASTOS Producto en investigación y afines Equipos Insumos de Laboratorio Implementación de infraestructura del Centro de Investigación Material de Oficina Gastos por Sujeto en Estudio (Exámenes auxiliares, Hospitalización, Movilidad, etc.) Investigador Principal Póliza de seguro Sin otro particular me suscribo de Usted Atentamente, ......................................................... Firma del Representante ......................................................... Apellidos y Nombres