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NORMAS LEGALESREPUBLICADELPERU 325508El Peruano sábado 29 de julio de 2006 II. INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN 15. NOMBRE DEL PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN 16. VIA, DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN 17. Nº LOTE 18. FECHA DE INICIO 19. FECHA DE FINALIZACIÓN (INDICAR SI CONTINÚA) 20. MEDIDAS TOMADAS CON EL PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN 21. MEDIDAS TOMADAS CON EL SUJETO EN INVESTIGACIÓN ( ) Se aumentó la dosis ( ) Se dio terapia de soporte* ( ) Se disminuyó la dosis ( ) Se dio terapia medicamentosa* ( ) Se interrumpió temporalmente ( ) No se tomó acción alguna ( ) Se discontinuó definitivamente ( ) Ninguna * Especificar medidas en hoja adicional 22. AL SUSPENDER EL PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN EL EVENTO ADVERSO 23. AL REDUCIR LA DOSIS DEL PRODUCTO DE INVESTIGACIÓN EL EVENTO ADVERSO 24. AL ADMINISTRAR DE NUEVO EL MEDICAMENTO EL EVENTO ADVERSO ( ) Mejora ( ) Mejora ( ) Aparece nuevamente ( ) No mejora ( ) No mejora ( ) No aparece ( ) No se suspende y no mejora ( ) No se reduce y no mejora ( ) No se administra nuevamente ( ) No se suspende y mejora ( ) No se reduce y mejora ( ) El evento fue fatal ( ) No hay información ( ) No hay información ( ) Hubo evento similar ( ) El evento fue fatal ( ) El evento fue fatal ( ) No hay información ( ) No se suspende, pero mejora por tolerancia ( ) No se reduce, pero mejora por tolerancia ( ) No Aplica ( ) No se suspende, pero mejora por tto ( ) No se reduce, pero mejora por tto ( ) No Aplica ( ) No Aplica III. INFORMACION SOBRE MEDICACIÓN CONCOMITANTE 25. NOMBRE COMERCIAL O GENERICO 26. VIA, DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACION 27. FECHA DE INICIO 28. FECHA DE FINALIZACION (INDICAR SI CONTINUA) 29. MOTIVO DE PRESCRIPCIÓN 30. COMENTARIOS (En caso que se considere que el EAS es causado por una medicación concomitante) IV. HISTORIA CLÍNICA 31. HACER UN RESUMEN DE LA HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE (Indicar si existen condiciones médicas coexistentes que estarían relacionadas con el EAS)