TEXTO PAGINA: 90
NORMAS LEGALESREPUBLICADELPERU 325506El Peruano sábado 29 de julio de 2006 ANEXO 5 LISTADO DE PRODUCTOS EN INVESTIGACIÓN Y OTROS SUMINISTROS A UTILIZAR EN EL ENSAYO CLÍNICO SOLICITANTE (Patrocinador o CRO): Persona de Contacto: Nombre, dirección, teléfono, fax, correo electrónico. TÍTULO DEL ENSAYO CLÍNICO:Nº PROTOCOLO:FASE DEL ENSAYO CLÍNICO: DURACIÓN DEL ENSAYO CLÍNICO: CENTROS DE INVESTIGACIÓN: PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN Si en otros países el producto en investigación cuenta con autorización para su uso en Investigación en seres humanos o Investigation New Drug o denominación similar indicar: Nº de Autorización: Fecha: País(es): Indicaciones autorizadas a investigar: Indicar todos los productos en investigación que se usarán en el ensayo clínico Nº Nombre Nombre Forma Fabricante País de Cantidad Nº de del Farmacéutica origen Lote Principio activo 1 2 3 4 Si Alguno de los productos en investigación cuenta con registro sanitario en el país indicar: Nombre comercial: Nombre del representante legal: Nº de Registro Sanitario: Si alguno de los productos en investigación cuenta con autorización de comercialización en otro país indicar: País: Nombre comercial: Nombre del Titular de la Autorización de Comercialización:Nº de registro o autorización: Marque todas las categorías a las que pertenecen los productos en investigación que se utilizarán en el ensayo: /G6F Producto en investigación de origen químico /G6F Producto en investigación de origen biológico /G6F Hemoderivado /G6F Vacuna /G6F Terapia génica /G6F Terapia celular /G6F Organismo modificado genéticamente /G6F Radiofármaco /G6F Alergeno /G6F Recursos terapéuticos naturales /G6F Producto homeopático /G6F Estupefaciente, psicotrópicos, precursores de uso médico. /G6F Gas medicinal /G6F Otro OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y AFINES A UTILIZAR EN EL ENSAYO CLÍNICO COMO COMPLEMENTO Nº Nombre Presentación Unidades Fabricante País de origen Cantidad 1 2 3 OTROS SUMINISTROS A UTILIZAR EN EL ENSAYO CLÍNICONº Nombre Presentación Unidades Fabricante País de origen Cantidad 1 2 3 4