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26 NORMAS LEGALES Martes 30 de marzo de 2021 / El Peruano 8. ANEXOS Anexo Nº 1 - Términos de Referencia del Servicio. Anexo Nº 2 - Declaración Jurada. Anexo Nº 3 - Datos del Consultor FAG.Anexo Nº 4 - Contrato de Locación de Servicios. Anexo Nº 5 - Certi fi cación. Anexo Nº 6 - Conformidad de Servicio. Anexo Nº 7 - Currículum Vitae documentado. Anexo Nº 8 - Adenda. Anexo Nº 1 TÉRMINOS DE REFERENCIA DEL SERVICIO 1. ENTIDAD: • Entidad: ................................................................................• Dependencia donde prestará sus servicios ......................... 2. REQUISITOS MÍNIMOS: • Haber obtenido Grado Académico de Bachiller o Título Profesional. Si hubiera sido otorgado por una Universidad Extranjera debe encontrarse registrado en la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) y/o SUNEDU. • Contar con experiencia necesaria para fortalecer las capacidades institucionales de la Entidad. • No encontrarse inhabilitado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles (RNSSC). 3. REQUISITOS ADICIONALES (Los que establezca la Entidad; años de experiencia, capacitaciones, Título profesional y/o maestría, colegiatura respectiva de ser el caso, etc.) • ....................... • ........................• 4. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES: (Deben ser veri fi cadas por la Entidad en la conformidad del servicio) • ....... • ......• .......• .......• Otros que solicite el Funcionario a quien reporta. 5. VIGENCIA DEL CONTRATO: Del .... de ........ de 20.. hasta el .... de ............. de 20...6. PROPUESTA DE HONORARIOS MENSUALES: ................ y 00/100 Soles (S/ .............).7. CARGO Consultor FAG8. CONFORMIDAD DEL SERVICIO: La conformidad y reporte del servicio debe ser efectuada por (indicar el cargo del funcionario que otorga la conformidad del servicio – superior jerárquico). Ciudad, día, mes y año Firma nombres y apellidos del Titular de la Entidad o del Funcionario que cuente con delegación de funciones cargoAnexo Nº 2 DECLARACIÓN JURADA Yo, , con DNI Nº ................., con RUC Nº ................, domiciliado en ... .......................................................................... (indicar Distrito, Provincia y Departamento), declaro bajo juramento lo siguiente: 1. No tener un contrato a tiempo completo o parcial o por resultados, vigentes a la fecha de inicio del contrato, cuya ejecución se superponga en el tiempo con el nuevo contrato. 2. No tener vínculo laboral a la fecha de inicio del contrato con ninguna Entidad del Estado u Empresas del Estado con accionariado privado o con potestades públicas; ni encontrarse con licencia o en uso de vacaciones o bajo alguna causal de suspensión o interrupción de contrato; y, en consecuencia, no percibir renta alguna proveniente de recursos del Estado 1. 3. No haber sido condenado por delitos sancionados con penas privativas de la libertad, o encontrarme sentenciado y/o inhabilitado. 4. No ser padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del Titular de la Entidad ni por el funcionario designado por este ni tener algún parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de a fi nidad, con el funcionario que goce de la facultad para efectuar la contratación de profesionales o que tenga injerencia directa o indirecta con el proceso de selección, al momento de la contratación. 5. No tener impedimento alguno para recibir mis honorarios mediante depósito en cuenta bancaria. 6. No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley Nº 28970. 7. No estar incurso dentro de las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en el Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM. 8. No encontrarme bajo ninguna otra causal de prohibición o inhabilitación para contratar con el Estado. 9. No cuento con sanción de destitución fi rme o que haya agotado la vía administrativa ni con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada; y en caso que ello se produzca durante la vigencia del contrato, me comprometo a informarlo inmediatamente a la Entidad. Solo para Pensionistas:Pensionista del Estado SI NO - De marcar si, deberá solicitar suspensión del pago de su pensión, mientras dure el periodo de contratación. Pensionista de la Policía Nacional del Perú y de las Fuerzas Armadas SI NO Asimismo, declaro estar informado que los fondos para el pago de mis honorarios profesionales contratados a través del Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público, provienen del Tesoro Público. Declaración que formulo a los .............. días del mes de...... de ....... _______________________FirmaNombres y Apellidos)DNI Nº.............. Huella Digital 2 Nota : En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad procede conforme a lo señalado en el numeral 34.3 del artículo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.