Norma Legal Oficial del día 05 de marzo del año 1999 (05/03/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 49

MORDAZA, viernes 5 de marzo de 1999

NORMAS LEGALES

Pag. 170581

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SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO
01

FORMATO

6036

CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORA

Nº DE RUC / SECUENCIAL

SUC. MORDAZA

PLANILLA

IDENT. Nº OBRA

NUMERO DE SOLICITUD

02

04

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

27

DIRECCION

28

TELEFONO

29

FAX

RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO
Marcar con un aspa("X") una o mas de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha

CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD :D.L. 22482 Y LEY 26790 (Consignar el monto de la MORDAZA 201 del ultimo formato) 100

DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES (Consignar el monto de la MORDAZA 205 del ultimo formato)

101

MONTO DE LA DEUDA ACTUALIZADA A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
Consignar la suma de las casillas Nºs. 100, 101 de este formato

TOTAL :

102

RUBRO II. PLAZO SOLICITADO
A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD: D.L.22482 Y LEY 26790
NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Maximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Maximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones. 103

B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES
NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Maximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Maximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones. 105

104

106

RUBRO III. GARANTIA OFRECIDA

Marque con un aspa("X") en los recuadros segun la garantia ofrecida

A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD : D.L.22482 Y LEY 26790

B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES

(Ver instrucciones)

SIN GARANTIA 107 108 109 110 107 108 109 110

MORDAZA DE GARANTIA OFRECIDA

CARTA FIANZA HIPOTECA (Debera adjuntar documento sustentatorio) PRENDA CON ENTREGA JURIDICA (Debera adjuntar documento sustentatorio)

RUBRO IV. DOCUMENTACION A ADJUNTAR
Consignar el numero total de folios correspondiente a la documentacion que se adjunta de acuerdo a las instrucciones 111

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD

DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 50

FIRMA Y/O SELLO

SELLO Y FECHA FECHA Y SELLO ESSALUD

USUARIO