Norma Legal Oficial del día 05 de marzo del año 1999 (05/03/1999)
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TEXTO DE LA PÁGINA 51
MORDAZA, viernes 5 de marzo de 1999
NORMAS LEGALES
Pag. 170583
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SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO
01
FORMATO
6036
CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORA
Nº DE RUC / SECUENCIAL
SUC. MORDAZA
PLANILLA
IDENT. Nº OBRA
NUMERO DE SOLICITUD
02
04
RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES
27
DIRECCION
28
TELEFONO
29
FAX
RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO
Marcar con un aspa("X") una o mas de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha
CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD :D.L. 22482 Y LEY 26790 (Consignar el monto de la MORDAZA 201 del ultimo formato) 100
DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES (Consignar el monto de la MORDAZA 205 del ultimo formato)
101
MONTO DE LA DEUDA ACTUALIZADA A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
Consignar la suma de las casillas Nºs. 100, 101 de este formato
TOTAL :
102
RUBRO II. PLAZO SOLICITADO
A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD: D.L.22482 Y LEY 26790
NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Maximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Maximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones. 103
B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES
NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Maximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Maximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones. 105
104
106
RUBRO III. GARANTIA OFRECIDA
Marque con un aspa("X") en los recuadros segun la garantia ofrecida
A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD : D.L.22482 Y LEY 26790
B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES
(Ver instrucciones)
SIN GARANTIA 107 108 109 110 107 108 109 110
MORDAZA DE GARANTIA OFRECIDA
CARTA FIANZA HIPOTECA (Debera adjuntar documento sustentatorio) PRENDA CON ENTREGA JURIDICA (Debera adjuntar documento sustentatorio)
RUBRO IV. DOCUMENTACION A ADJUNTAR
Consignar el numero total de folios correspondiente a la documentacion que se adjunta de acuerdo a las instrucciones 111
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD
DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 50
FIRMA Y/O SELLO
SELLO Y FECHA FECHA Y SELLO ESSALUD
ESSALUD