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Pág. 170583 NORMAS LEGALES Lima, viernes 5 de marzo de 1999 RUBRO IV. DOCUMENTACION A ADJUNTAR DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA Y/O SELLOSELLO Y FECHA50 FECHA Y SELLO ESSALUDConsignar el número total de folios correspondiente a la documentación que se adjunta de acuerdo a las instrucciones 111 LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDADRUBRO II. PLAZO SOLICITADO NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Máximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.103 104A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD: D.L.22482 Y LEY 26790 B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Máximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.105 106 RUBRO III. GARANTIA OFRECIDAMarque con un aspa("X") en los recuadros según la garantía ofrecidaRUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOSMarcar con un aspa("X") una o más de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha Consignar la suma de las casillas Nºs. 100, 101 de este formatoDEUDA DEL REGIMEN DE SALUD :D.L. 22482 Y LEY 26790 (Consignar el monto de la casilla 201 del último formato)100 DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES (Consignar el monto de la casilla 205 del último formato)101 MONTO DE LA DEUDA ACTUALIZADA A APLAZAR Y/O FRACCIONARTOTAL : 102 B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES TIPO DE GARANTIA OFRECIDASIN GARANTIA CARTA FIANZA HIPOTECA (Deberá adjuntar documento sustentatorio) PRENDA CON ENTREGA JURIDICA (Deberá adjuntar documento sustentatorio)(Ver instrucciones)107 108 109 110A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD : D.L.22482 Y LEY 26790 107 108 109 110DIRECCION 27 TELEFONO FAX 28 29RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESSOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO FORMATO 603601 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORANº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02NÚMERO DE SOLICITUD 04DISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ESSALUD