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Pág. 170586 NORMAS LEGALES Lima, viernes 5 de marzo de 1999 DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES50 FECHA Y SELLO ESSALUDFIRMA Y/O SELLOMONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA Llenar únicamente si se trata del último anexo de la solicitudSUBTOTAL DEL ANEXO200 201DETALLE DE LA DEUDA REGIMEN DE SALUD (D.L. 22482 Y/O LEY 26790) 5. MONTO DE LA DEUDA SIN RECARGOS NI INTERESES (NUEVOS SOLES)6. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a las derecha sin contar céntimos)2. Nº DE ACTA DE LIQUIDACION O Nº DE RESOLUCION O Nº DE ORDEN DE PAGO (en caso de deuda autoliquidada, no llenar esta casilla)4. ESTADO DEUDA3. PERIODO N° MES AÑO1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 212019181716151413 242322 ESSALUDRAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO I - DEUDAS POR APORTACIONES FORMATO 603701 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORANº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02Nº DE SOLICITUD 04 07 08ANEXO Nº de