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El Peruano Jueves 16 de enero de 2014 514376 ANEXO FECHADERECEP.SOLIC. SECCIÓNI.PRESENTACIÓNDEDOCUMENTOSLEYN°30003 I.1IDENTIFICACIÓNDELAFILIADO I.2CAUSALDEJUBILACIÓN EDADDE55AÑOSCUMPLIDOS I.3DECLARACIÓNDEBENEFICIARIOS TIPODEBENEFICIARIO(**) FECHADE NACIMIENTO (dd/mm/aa) SEXO (M/F) (**) Tipo de Beneficiario: (0) Afiliado,(1) Conyuge, (2) Hijo (a), (4) Padre o M adre/ (4) Concubino. I.4RELACIÓNDEDOCUMENTOSENTREGADOS A)AFILIADO: N°Docentregados B)BENEFICIARIOS: N°Docentregados COPIALEGALIZADADOC.IDENTIDAD COPIALEGALIZADADOC.IDENTIDAD OTROS(ESPECIFICAR) COPIA CERTIFICADA PARTIDA M ATRI. CIVIL COPIA CERTIFICADA PARTIDA NACIM IENTO OTROS(ESPECIFICAR) RETIRODEAPORTESVOLUNTARIOS SI NO MONTOQUEDESEARETIRAR: (enletras) CONFINPREVISIONAL S/.____________________________________ _______________________________________ I.6CONSTANCIADEPRESENTACIÓNYRECEPCIÓNDELASOLICITUDCONDOCUMENTOSADJUNTOS _______________ de______________ de_________ Ciudad Día Mes Año ______________________________________________ __________________________________________________ NombresyApellidos________________________________ NombresyApellidos________________________________ TipoyN°Doc.deidentidad___________________________ TipoyN°Doc.deidentidad___________________________ SelloyfirmadelRepresentantedelaAFP I.5ESPECIFICACIONESADICIONALES SOLICITUDDEPENSIÓNDERESCATECOMPLEMENTARIA FirmadelAfiliado INVALIDO SI()NO() APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNOODE CASADA NOMBRES DEPARTAMENTO PROVINCIA APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNOODECASADA PRIMERNOMBRE SEGUNDONOMBRE TELÉFONO LEYN°30003 DISTRITO DOMICILIOPARTICULAR AVENIDA(Av.)/Calle(cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Número(N°)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lt.) FECHADENACIMIENTO(dd/mm/aa) TIPODEDOC.DEIDENTIDAD CUSPP SOLICITUD N°DEDOCUMENTODEIDENTIDAD