Norma Legal Oficial del día 16 de enero del año 2014 (16/01/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 30

514376

El Peruano Jueves 16 de enero de 2014

ANEXO

SOLICITUD DE PENSION DE RESCATE COMPLEMENTARIA LEY N° 30003
CUSPP SOLICITUD FECHA DE RECEP. SOLIC.

SECCION I. MORDAZA DE DOCUMENTOS LEY N°30003 I.1 IDENTIFICACION DEL AFILIADO
APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA O DE CASADA PRIMER NOMBRE MORDAZA NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa)

MORDAZA DE DOC. DE IDENTIDAD

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TELEFONO

DOMICILIO PARTICULAR
AVENIDA(Av.) /Calle (cl.)/ Pasaje(Pj.)/Jiron (Jr.) Numero(N°)/Departamento(Dpto.)/Interior (Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lt.)

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

I.2 CAUSAL DE JUBILACION EDAD DE 55 ANOS CUMPLIDOS I.3 DECLARACION DE BENEFICIARIOS
APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA O DE CASADA NOMBRES MORDAZA DE BENEFICIARIO (**) FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) SEXO (M/F) INVALIDO SI ( ) NO ( )

(**) MORDAZA de Beneficiario: (0) Afiliado,(1) Conyuge, (2) Hijo (a), (4) Padre o M adre/ (4) Concubino.

I.4 RELACION DE DOCUMENTOS ENTREGADOS
A) AFILIADO:
MORDAZA LEGALIZADA DOC. IDENTIDAD OTROS (ESPECIFICAR) N° Doc entregados

B) BENEFICIARIOS:
MORDAZA LEGALIZADA DOC. IDENTIDAD
COP IA CERTIFICADA P ARTIDA M ATRI. CIVIL COP IA CERTIFICADA P ARTIDA NA CIM IENTO

N° Doc entregados

OTROS (ESPECIFICAR)

I.5 ESPECIFICACIONES ADICIONALES
RETIRO DE APORTES VOLUNTARIOS CON FIN PREVISIONAL

SI

NO

MONTO QUE DESEA RETIRAR :

(en letras)

S/. ____________________________________ _______________________________________

I.6 MORDAZA DE MORDAZA Y RECEPCIONDE LA SOLICITUD CON DOCUMENTOS ADJUNTOS _______ ________ de ______________
MORDAZA Di a Mes

de _________
Ano

______________________________________________
Firma del Afiliado Nombres y Apellidos ________________________________ MORDAZA y N° Doc. de identidad___________________________

__________________________________________________
Sello y firma del Representante de la AFP Nombres y Apellidos ________________________________ MORDAZA y N° Doc. de identidad___________________________