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El Peruano Jueves 16 de enero de 2014 514377 (Para ser llenada por la AFP) Solicitud SECCIONII.CONFORMIDADDESOLICITUDDEPENSIÓNDERESCATECOMPLEMENTARIALEYN°30003 II.1CUENTAINDIVIDUALDECAPITALIZACIÓN A.SALDODELACIC(ENNUEVOSSOLES) 1)Correspondientealúltimodíadelmesanteriordelapresentacióndelasolicitud: 2)DeducidoelretirodeS/._______________porconceptodeaportesvoluntarios. B.CICCOMPLETA: SI NO Aportesencobranza: Aportesenrégimenfracc.orestitución: II.2TOTALDESEMANASCONTRIBUTIVASENELSPP. II.3TOTALDEAÑOSDETRABAJOENLAPESCADURANTELAAFILIACIONALSPP. II.4REMUNERACIONESASEGURABLESMENSUALESPERCIBIDASENLOSÚLTIMOSCINCO(5)AÑOS CONSECUTIVOSDETRABAJOEFECTIVOENLAPESCA. Año 1: Mes1 M es2 Mes3 M es4 M es5 Mes6 M es7 M es8 Mes9 M es10 M es11 Mes12 Año 2: Mes1 M es2 Mes3 M es4 M es5 Mes6 M es7 M es8 Mes9 M es10 M es11 Mes12 Año 3: Mes1 M es2 Mes3 M es4 M es5 Mes6 M es7 M es8 Mes9 M es10 M es11 Mes12 Año 4: Mes1 M es2 Mes3 M es4 M es5 Mes6 M es7 M es8 Mes9 M es10 M es11 Mes12 Año 5: Mes1 M es2 Mes3 M es4 M es5 Mes6 M es7 M es8 Mes9 M es10 M es11 Mes12 II.5CONFORMIDADCONELTRAMITEDEPENSIONDEJUBILACIÓN Esconforme: Noesconforme: Motivodenoconformidad: Improcedente Documentaciónincorrecta Otros(especificar):_________________________________ II.6CONFORMIDADCONLARELACIÓNYDATOSDEBENEFICIARIOS Númerodebeneficiariospresentados: Númerodebeneficiariosaceptados: Observaciones:_______________________________________________________________________ II.7CONSTANCIADEPRESENTACIÓNYRECEPCIÓNDELASOLICITUDCONDOCUMENTOSADJUNTOS ______de______________ de_________ _____________________________ ______________________________ FirmadelAfiliado SelloyfirmadelRepresentantedelaAFP NombresyApellidos____________________ NombresyApellidos____________________ TipoyN°Doc.deidentidad_______________ TipoyN°Doc.deidentidad_______________ SOLICITUDDEPENSIÓNDERESCATECOMPLEMENTARIA CUSPP LEYN°30003 1038701-2