Norma Legal Oficial del día 30 de abril del año 2009 (30/04/2009)

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TEXTO DE LA PÁGINA 44

395194

NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 1

El Peruano MORDAZA, jueves 30 de MORDAZA de 2009

O S IT R A N
Organismo Supervisor de la Inversion en Infraestructura de Transporte de Uso Publico

Periodo de Pago Mes Ano

PAGO POR RETRIBUCION AL ESTADO
Declaracion Jurada Declaracion Periodica Acotacion/Nº de Resolucion Rectificatoria Identificacion del Contribuyente No. De RUC X

Razon Social

Determinacion y Liquidacion del pago Concepto A. Total de ingresos afectos al pago de Retribucion B. Aporte por pagar ( ... % de A ) C. Pagos anteriores a cuenta D. Liberacion de Pago E. Interes (del al F. Total a pagar ( B - C - D + E )

Total S/. o US$

)

Forma de Pago Fecha de pago: Efectivo

/ / Cheque Banco Nº de Cheque Transferencia Banco Origen Cta. De Cargo.

Determinacion del Total de Ingresos afectos al pago de la Retribucion al Estado Importe segun PDT
Detalle de otros ingresos y deducciones no consideradas para el calculo de la Retribucion

Importe S/. o US$

Total de ingresos afectos al pago de Retribucion S/. o US$ Observaciones

La presente declaracion expresa la verdad Responsable o Representante Legal Apellidos y Nombres: Firma:

Sello de recepcion