Norma Legal Oficial del día 02 de septiembre del año 2010 (02/09/2010)

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TEXTO DE LA PÁGINA 52

424890

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, jueves 2 de setiembre de 2010

HABER MARCADO Art. 75º

III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
21.- APELLIDOS Y NOMBRES 22.- DNI / CE

23.- DOMICILIO

24.- COD. PROV. y Nº TELEFONO

25.- DEPARTAMENTO

26.- PROVINCIA

27.- DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

28.- CATEGORIA OCUPACIONAL TABLA Nº 01

29.- ASEGURADO (Marcar)

30.- ESSALUD

31.- EPS

32.- EDAD

SI

NO

33.- FECHA DEL ACCIDENTE

34.- HORA DEL ACCIDENTE

35.- GENERO M F

DIA

MES

ANO

H

MM

36.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 03)

37.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)

HABER MARCADO Art. 77º

IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
38.- FECHA: 39.- HORA 40.- MORDAZA DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 07)

DIA

MES

ANO

H

MM

41.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO: