Norma Legal Oficial del día 02 de septiembre del año 2010 (02/09/2010)

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TEXTO DE LA PÁGINA 55

El Peruano MORDAZA, jueves 2 de setiembre de 2010

NORMAS LEGALES

424893

III.- DATOS DEL TRABAJADOR
20.- APELLIDOS Y NOMBRES: 21.- DNI / CE

22.- DOMICILIO:

23.- DEPARTAMENTO

24.- PROVINCIA

25.- DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

26.- CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA Nº 01)

27.-ASEGURADO (Marcar) SI NO

28.- ESSALUD

29.- EPS

30- EDAD M

31.- GENERO F

HABER MARCADO Art. 76º

IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
32.- FECHA DEL ACCIDENTE 33.- HORA DEL ACCIDENTE

DIA

MES

ANO

H

MM

34.- FORMA DE ACCIDENTE (TABLA Nº 03)

35.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)

CERTIFICACION MEDICA
36.- CENTRO MEDICO ASISTENCIAL Y/O SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL:

37.- RUC

38.- FECHA DE INGRESO
DIA MES ANO

39.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA Nº 05)

40.- NATURALEZA DE LA LESION (TABLA Nº 06)

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Marcar con una X en lo que corresponda)
41.- ACCIDENTE LEVE

42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE: 42.-1 TOTAL TEMPORAL 42.-2 PARCIAL PERMANENTE 42.-3 TOTAL PERMANENTE

43.- ACCIDENTE MORTAL

44.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO

45.- Nº DE COLEGIATURA

HABER MARCADO Art. 80º

V.- DATOS DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO
46.- NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO: CIE. - 10 (TABLA Nº 08)

FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
47.- FISICOS 48.- QUIMICOS 49.- BIOLOGICOS 50.- ERGONOMICO 51.- PSICO - SOCIAL

CERTIFICACION MEDICA
52.- CENTRO MEDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL:
53.- RUC:

54.- FECHA DE INGRESO:
DIA MES ANO

55.- ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO (TABLA Nº 08)

56.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO

57.- Nº DE COLEGIATURA