Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 30

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999

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SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACIONAMIENTO DE DEUDAS DE MUNICIPALIDADES Y EMPRESAS MUNICIPALES CON ESSALUD - Ley N° 27100
01

FORMATO

NUMERO DE SOLICITUD

6057
RAZON SOCIAL

RUC DEL EMPLEADOR

02

04

05
DPTO. PROV. DIST.

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SOLICITA FRACCIONAMIENTO Y ACREENCIAS
Marcar con un aspa("X") una o mas de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha

CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS 100

DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD :D.L. 22482 Y LEY 26790
(Consignar el monto de la MORDAZA 210 del ultimo formato F6058) DEUDA POR CONCEPTO DE REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES (Consignar el monto de la MORDAZA 410 del ultimo formato F6060) DEUDA DE ACCIDENTES DE TRABAJO : D.L. 18846 (Consignar el monto de la MORDAZA 310 del ultimo formato F6059)

101

102

TOTAL DEUDA
(Consignar la suma de las casillas Nº 100,101 y 102 de este formato)

103

ACREENCIAS (No aplicable para en caso de empresas municipales)
TOTAL DE DEUDA ACTUALIZADA POR CONCEPTO DE TRIBUTOS MUNICIPALES 104

SALDO DE LA DEUDA
RUBRO II DATOS DE INGRESOS Y FONCOMUN a) Ingresos totales anuales percibidos en 1998 b) FONCOMUN percibido en ano 1998(Adjuntar notas de abono) c) FONCOMUN percibido en enero 1999 (Adjuntar nota de abono)

105

106 107 108

RUBRO III. FORMA DE PAGO Y VALOR DE LA CUOTA INICIAL
Marcar con un aspa ("X") en el recuadro correspondiente y consignar la informacion solicitada.

a) CUOTAS :

Numero de cuotas :
::

Meses de aplazamiento :

b) CUOTA INICIAL (Solo para municipalidades)
Transferencia de terreno Prestacion de servicios Efectivo

VALOR DE LA CUOTA INICIAL :

109

c) VALOR DE LA CUOTA MENSUAL :

110

RUBRO IV. DEUDA ONP (INFORMACION REFERENCIAL) Llenar este rubro en caso de tener deudas con la ONP N° de Cuotas de Fraccionamiento N° de Meses de Aplazamiento
111

Monto de la Deuda Deducido Acreencias

113

112

Valor Cuota Mensual

114

RUBRO V. DOCUMENTACION A ADJUNTAR
Consignar el numero total de folios correspondiente a la documentacion que se adjunta de acuerdo a las instrucciones
24

DECLARO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD Y DE SER FALSO, ME SOMETO A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR
DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 50

FIRMA Y/O SELLO

SELLO Y FECHA FECHA Y SELLO ESSALUD

USUARIO