Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 45

MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999

NORMAS LEGALES

Pag. 181235

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ANEXO IV - PAGOS PARCIALES DE DEUDAS POR ACCIDENTES DE TRABAJO
01

NUMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04

FORMATO
05

6064

RUC DEL EMPLEADOR

02 NUMERO DE ANEXO
07

RAZON SOCIAL
de
08

DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD DE FRACCOINAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION 10 ESTADO DEUDA MORDAZA DE ACUERDO

11

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
DIA

FECHA DE PAGO
MES ANO

15.

BANCO

16

MONTO DEL PAGO

303

TOTAL

DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
10
N° DE RESOLUCION O N° DE ORDEN DE PAGO O N°DE ACTA DE LIQUIDACION O N° DE EXPEDIENTE COACTIVO, N° DE AVISO O RESOLUCION DE COBRANZA

11

ESTADO DEUDA

MORDAZA DE ACUERDO

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
DIA

FECHA DE PAGO
MES ANO

15.

BANCO

16.

PAGO PARCIAL

303

TOTAL

DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

Firma y Sello del ESSALUD

USUARIO